角膜病caoyue.ppt

角膜病,沈阳何氏眼科医院曹玥,角膜组织解剖及其特点,横径：约11-12mm,13mm为大角膜，10mm为小角膜中央厚度为0.50-0.57mm,周边厚度为1mm五层结构及其特征：上皮层epithelium可再生35m前弹力层Bowmansmembrane不可再生12m基质层stroma瘢痕修复500m后弹力层descemetsmembrane可再生10-12m（Na-KATP酶泵，角膜“脱水状态”）内皮层endothelium不可再生5m,角膜内皮损伤后-临近细胞扩张、移行,覆盖受损区域.当内皮密度小于一定临界值时,内皮的代偿难以维持角膜内皮单层的完整性,就会造成功能失代偿。主要表现为：角膜上皮层和前弹力层之间出现水泡、角膜基质层水肿、后弹力层皱者折,严重时将出现角膜溃疡，角膜穿孔。,角膜内皮的病理损伤过程,角膜组织解剖及其特点,无血管+“脱水状态”+基质纤维规则排列=透明性相对免疫赦免：无血管、新生血管、角膜移植神经末梢丰富:三叉神经的眼支营养：角膜缘血管网、泪膜和房水。氧80%来自空气，15%来自角膜缘血管网，5%来自房水角膜缘：前界-前弹力层止端与后弹力层止端的平面后界-巩膜突或虹膜根部并垂直于眼表平面宽1.5-2.5mm“角膜缘干细胞”,角膜组织解剖及特点,屈光力大全眼的屈光力约58D角膜的屈光力约43D晶体的屈光力约19D角膜前表面曲率半径7.8mm后表面曲率半径6.8mm中央1/3为光学区*角膜屈光手术的基础,正常角膜光学切面,角膜病概述,炎症外伤先天异常变性和营养障碍肿瘤,角膜炎keratitis,病因外源性（外伤、感染）表皮葡萄球菌、绿脓杆菌镰刀菌、曲霉菌单疱病毒棘阿米巴内源性VitA缺乏（角膜干燥及软化）自身免疫病（干燥综合征）局部蔓延（邻近组织炎症）,治疗损伤感染浸润灶吸收坏死溃疡愈合（角膜瘢痕）（云翳、斑翳、白斑）穿孔眼内炎失明继发青光眼愈合（粘连性角膜白斑）角膜瘘高眼压角膜葡萄肿,角膜炎的病情发展与归转,角膜炎诊断,病史症状刺激症状：眼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛、视力下降体征睫状充血、角膜浸润、角膜溃疡、前房积脓、角膜染色（上皮缺损）等实验室检查涂片、培养、药敏,角膜炎治疗,治疗原则去除病因，积极控制感染增强全身及局部抵抗力促进愈合，减少瘢痕形成,抗炎抗生素皮质类固醇-严格掌握糖皮质激素的适应症细菌性急性期一般不用慢性期酌情使用真菌性禁用单疱酌情非甾体消炎药对症散瞳、局部热敷手术角膜移植,细菌性角膜炎Bacterialkeratitis,细菌性角膜炎,诱因外伤异物取出术后慢性泪囊炎角膜接触镜病因绿脓杆菌、金葡菌、肺炎球菌等,细菌性角膜炎,特点：起病急24-48h症状及体征明显刺激症状：眼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛体征：眼睑水肿、睫状充血、角膜浸润、角膜溃疡、前房积脓等,匍匐性角膜溃疡(前房积脓性),细菌性角膜炎药物治疗,抗菌药物广谱抗生素：泰利必妥、头孢菌素、庆大霉素绿脓杆菌感染：0.2%多粘菌素B、妥布霉素、庆大霉素理想状况：使用敏感药物辅助治疗：1%阿托品眼膏散瞳大量VitC、B,手术治疗,适应症穿孔或近于穿孔者,单纯疱疹病毒性角膜炎herpessimplexkeratitis,初发感染,单纯疱疹病毒感染I型病毒（口腔、唇部、眼部）II型病毒（生殖器）易感因素应激状态外伤、焦虑、疲劳、发热、月经等免疫抑制：免疫抑制药物的使用等临床表现发热、耳前淋巴结肿大唇部或皮肤疱疹急性滤泡性结膜炎假膜性结膜炎眼睑皮肤疱疹点状或树枝状角膜炎,复发感染,诱因应激状态:外伤、焦虑、疲劳、发热、月经等免疫抑制状态：免疫抑制药物的使用等,临床特征,症状：眼红、眼痛、视力下降体征：角膜知觉减退树枝或地图样改变等,单疱病毒角膜炎树枝状,单疱病毒角膜炎地图样,单疱病毒角膜基质炎,诊断要点,典型体征：典型树枝状或地图状改变、角膜基质盘状水肿反复发作史实验室诊断：血清学、涂片、病毒分离等,鉴别诊断,细菌性角膜炎真菌性角膜炎角膜内皮炎等,药物治疗（一）,抗病毒药物局部：无环鸟苷眼水、眼膏等全身：无环鸟苷甾体激素（盘状角膜炎）散瞳药,药物治疗（二）,免疫调节剂聚肌胞、干扰素等抗生素眼水眼膏支持疗法：维生素等,甾体激素使用的注意事项上皮型禁用！禁止长期使用！,手术治疗,手术能降低复发率5年复发率：非手术50穿透26角膜移植术适应症：穿孔或近穿孔者斑翳或血管翳引起视力明显下降者尽可能避免炎症活动期手术,真菌性角膜炎fungalkeratitis,病因,真菌感染易感因素植物擦伤或异物局部长期使用甾体激素全身使用免疫抑制身体衰弱,常见真菌：镰刀菌曲霉菌白色念珠菌（条件致病菌）诱因：植物、泥土伤长期使用抗生素、激素,临床特征,起病缓慢症状轻于体征羽毛状边缘卫星灶前房积脓内皮斑,真菌性角膜炎临床特征,免疫环、卫星灶,伪足、菌丝苔被,药物治疗,抗真菌药物5%那他霉素0.25%两性霉素B0.2%氟康唑禁止使用甾体激素,手术治疗,穿孔或近于穿孔者,棘阿米巴角膜炎Acanthamoebakeratitis,病因,广泛存在于生存环境中污染水源角膜接触镜清洗镜片的药物,临床症状,单眼发病异物感、畏光、流泪、视力减退放射状角膜神经炎炎症浸润环白色卫星灶,诊断及治疗,诊断图片+培养角膜活检共聚焦显微镜：棘阿米巴滋养体+包囊治疗二咪或联咪类药物穿透性角膜移植,蚕食性角膜溃疡,自发性、慢性、边缘性、进行性、疼痛性角膜溃疡病因：不清，可能与外伤、感染、免疫相关临床表现：症状：成年人，剧烈眼痛、畏光、流泪、视力下降,体征：溃疡沿角膜缘环形发展，浸润缘潜掘状治疗免疫抑制剂糖皮质激素或胶原酶抑制剂羊膜移植角膜移植,角膜变性及角膜营养不良,角膜老年环带状角膜病变边缘行角膜变性角膜营养不良,角膜老年环,老年人退行性改变可能与高脂蛋白血症有关无需特殊治疗,带状角膜病变,累计前弹力层的表浅角膜钙化变性继发于各种眼部或系统性疾病EDTA螯合剂、PTK等治疗,角膜营养不良,遗传性、双眼性、原发性的具有病理组织学特征的改变，与原来的角膜组织炎症或系统性疾病无关上皮基底膜营养不良颗粒状营养不良Fuchs角膜内皮营养不良,角膜肿瘤,角结膜皮样瘤原位癌,角膜先天异常,圆锥角膜大角膜小角膜,圆锥角膜,多青春期缓慢发病早期配镜矫正不能矫正的试戴RGP晚期需角膜移植,角膜移植术,目的利用异体正常角膜，取代置换混浊、病变角膜，达到复明和控制角膜病变。移植片透明成功率7595%决定因素客观因素：受眼情况供眼角膜质量人为因素：手术者技术水平和经验、学术水平,角膜移植术,手术方法穿透性角移、板层角移禁忌证干眼病、严重化学烧伤进行性新生血管形成急性炎症期免疫性移植排斥,现代角膜屈光手术,手术方式：准分子激光屈光性角膜切削术(photorefractivekeratectomy，PRK)准分子激光原位角膜磨镶术(laserinsitukeratomileusis，LASIK)准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术(laser-assistedsubepitheliakeratectomy,LASEK),准分子激光屈光性角膜切削术（PRK）,手术方法：去除角膜上皮后，用准分子激光切削角膜前弹力层和浅层基质，改变角膜曲率，以矫正屈光不正。,准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）,手术方法:首先用自动板层角膜刀切一个包括角膜上皮层、前弹力层和浅基质层的带蒂角膜瓣,再用准分子激光在角膜基质内切削，切削