影像学I食管与胃.ppt

,刘云霞,吉林大学中日联谊医院影像科,腹部影像学（胃肠道及急腹症）,第六章消化系统与腹膜腔,第一节食管与胃肠道,一、检查技术1、X线检查仅用于食管胃肠道疾病及急腹症、消化道异物等X线平片：多无意义-主要用于异物2、钡餐造影检查食管、胃和十二指肠钡餐检查小肠钡剂造影检查口服造影（甘露醇）、小肠灌肠造影结肠钡灌肠检查注意：检查前胃肠道准备,胃与十二指肠钡剂检查造影前准备：禁食6小时以上造影前3天不服用含重金属元素的药物。钡剂造影检查时a、多方位多角度观察形态、蠕动、位置变化黏膜相、充盈相b、透视和摄片结合c、触诊胃壁的僵硬、肿块、移动性、压痛等结肠检查前准备:肠道清洁,钡餐造影检查,钡餐透视表现,小肠造影检查,小肠灌肠造影造影,钡剂灌肠造影检查,（二）CT检查1、常规CT检查平扫：常用于评估管壁增厚和肿瘤生长、有无淋巴结增大目前已成为胃肠道疾病的主要检查方法增强扫描：用于管壁、肿块与血管的关系、周围组织侵犯等的判定还可用于炎症、梗阻性疾病的诊断2、CT小肠造影检查用于对小肠疾病的检出和诊断方法：口服等渗甘露醇平扫、增强扫描3、CT仿真结肠内窥镜可显示5mm以上的结肠隆起性病变准确性和敏感性达结肠镜方法：肠道准备，肠道内注入足量气体，CT扫描、重建,（四）MRI检查目前应用不如CT1、常规上腹部MRI检查用于胃癌的临床分期2、MRI小肠造影检查对小肠炎性疾病的诊断有较高价值方法：口服等渗造影剂，平扫及增强3、盆腔MRI检查直肠癌术前临床分期、术后纤维组织增生及肿瘤复发,二、正常影像学表现（一）食管1、X线造影检查咽部：正位-上方为会厌，两侧有会厌溪会厌溪外下方为梨状窝食管：起于第六颈椎水平与下咽部相连分为颈、胸、腹三段下端于第10-11胸椎水平与贲门相连食管上下有括约肌食管粘膜-为数条纵行平行的透明条纹影，向下与胃小弯粘膜连续,正常管壁光整，宽度达2-3cm，黏膜呈纵行生理性狭窄或压迹：食道入口处狭窄主动脉弓压迹左主支气管压迹右前斜位前壁的三个压迹左心房压迹横膈裂孔部狭窄,正常食道充盈、黏膜相及食道的三个压迹,食道蠕动第一蠕动波：由吞咽动作激发所至第二蠕动波：由食物对食道壁的压力引起人第三收缩波：为食道环状肌不规则收缩引起多发生于食道下段常见于老年人、食道炎和贲门失弛缓症,2、CT检查食管位于中线，呈圆形软组织影气管、气管隆凸、左主支气管和左心房后方胸椎、胸主动脉前方食管壁的厚度：3mm3、MRI检查食管壁的信号强度与胸壁肌肉相似,（二）胃与十二指肠1、X线造影检查分为：胃底（立位充气为胃泡）胃体胃窦胃大弯和胃小弯幽门为一5mm左右短管贲门为胃的入口,正常胃型a钩型、b牛角型、c瀑布型、d无力型,胃黏膜：正常宽度不超过5mm胃底部皱襞呈网状排列不规则胃小弯皱襞与小弯平行，一般有4-5条胃窦部皱襞收缩时为纵行、舒张时为横行胃大弯侧皱襞较宽，多斜行，呈锯齿状,胃蠕动由胃体上部开始，有节律地向幽门推进，一般同时可见2-3个蠕动波胃窦区蠕动向心性管状收缩胃蠕动波的多少和深浅与胃的张力胃的排空一般为2-4小时,正常胃黏膜及胃蠕动,十二指肠分为三部：球部、降部、水平部和升部球部：呈三角形，轮廓光整粘膜皱襞为纵形且呈彼此平行的条纹降部-升部：为羽毛状粘膜皱襞蠕动：球部为整体性收缩降部和升部为推进性蠕动,正常十二指肠表现,3、CT与MRI检查CT平扫：胃壁的厚度：2-5mm，在10mm以下均匀一致柔和性好增强CT：胃壁有三层结构：内层、外层-高密度中间层-低密度内层、中间层相当于黏膜层和黏膜下层外层相当于肌层和浆膜层胃周围血管及韧带显示清楚MRI：胃壁的信号特点与腹壁肌肉类似,正常胃十二指肠CT,（三）小肠1、X线造影检查（1）钡餐造影小肠长度约6m,多为空肠，位于左中上腹，少为回肠，位于右中下腹，两者间无明确分界黏膜皱襞:空肠呈羽毛状或雪花状回肠皱襞少而浅,扩张时无皱襞蠕动:慢而弱,呈分节状服钡后小肠的排空时间约7-9小时,（2）小肠灌肠气钡双重对比造影小肠内钡剂及气体双重充盈，空肠最宽可见达4cm,回肠可达3.5cm粘膜皱襞呈环形3、CT和MRI检查平扫高密度造影剂充盈，小肠壁厚度均匀，边缘粘膜呈锯齿状增强-等渗对比剂，能清楚显示呈高密度或高信号强化的肠壁扩展的小肠壁厚度不超过3mm,小肠正常CT、MRI表现,（四）大肠1、X线造影检查结肠起于盲肠止于直肠，即盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠和直肠结肠肝曲结肠脾曲盲肠、横结肠、乙状结肠位置变化较大，降结肠和直肠位置较为固定盲肠最粗,向下逐渐变细,乙状结肠与直肠交接处最窄结肠袋:是结肠的标志黏膜皱襞:呈纵、横、斜交错的不规则排列升、横结肠为明显蠕动:总体蠕动排空时间:24-48小时,正常结肠表现,2、CT和MRI检查仿真结肠镜检查可见获得类似纤维结肠镜的效果结直肠壁厚度为1-3mm大于5mm提示病变,结肠正常CT表现,三、基本病变表现（一）、X线造影检查1、内腔的改变内腔狭窄炎性狭窄-广泛癌性狭窄-局限外压性狭窄-偏于一侧痉挛性狭窄-不恒定内腔扩张多由梗阻或麻痹引起管腔扩张、肠腔内液气平面小肠梗阻-阶梯状液气平面梗阻性-肠蠕动增强、减弱麻痹性-肠蠕动减弱,食管癌管腔狭窄、扩张,2、轮廓的改变充盈缺损：是指钡剂涂布的轮廓有局限性内陷的表现为管腔内局限性肿块突入腔内所致的钡剂不能充盈见于异物、息肉及肿瘤良性边缘光整；恶性边缘不规则龛影：是指钡剂涂布的轮廓有局限性外突的影像可见于消化道溃疡及肿瘤坏死溃疡良恶性溃疡表现不同憩室：表现为向管壁外的囊袋状膨出，有正常黏膜进入,食管癌,肿瘤性充盈缺损,食管憩室,消化道龛影，良性,消化道龛影，恶性,3、粘膜与粘膜皱襞的改变粘膜皱襞破坏：粘膜皱襞中断、消失，代之为杂乱的钡斑多见于恶性肿瘤粘膜皱襞平坦粘膜皱襞不明显或消失多见于粘膜和粘膜下层水肿或肿瘤黏膜皱襞增宽、迂曲为黏膜和黏膜下层的炎性浸润、肿胀和结缔组织增生引起常见于慢性胃炎，也可见于黏膜下静脉曲张粘膜纠集粘膜皱襞呈放射状向病变集中呈轮辐状或放射状多见于慢性溃疡,偶见于硬癌,粘膜破坏,慢性胃炎黏膜迂曲,粘膜纠集,4、功能性改变张力性改变迷走神经兴奋-张力高-胃腔缩小-牛角型胃交感神经兴奋、迷走神经麻痹-张力降低-胃腔扩张-无力型胃痉挛-局部张力增高-痉挛切迹、胃窦痉挛等蠕动的改变蠕动增强或减弱肿瘤侵犯-蠕动消失-“革袋状胃”运动力的改变胃运动力减弱或排空延迟-服钡后4小时胃尚未排空分泌功能的改变空腹滞留-分泌增加,（三）CT和MRI检查1、腔壁局限性增厚和肿块可直接显示腔壁的增厚炎症-弥漫肿瘤-局限良性-边缘光整恶性-表面不光整、形态不规则2、腔壁密度和信号异常正常密度和信号均匀肠缺血CT为低密度，增强呈强化减弱或不强化出血-CT为高密度，增强-活动期造影剂外溢炎性-活动期动脉期明显强化3、系膜血管的改变和淋巴结异常动脉供血增多或静脉回流受阻肠系膜血管增粗、增多、密集动脉阻塞-肠系膜血管变细、减少、稀疏炎症、肿瘤-均可有淋巴结增大,胃癌CT表现,结肠癌至肠梗阻,四、疾病诊断（一）食管癌【临床与病理】是起源于食管粘膜的恶性肿瘤好发于40-70岁男性主要临床症状为进行性持续性吞咽困难与饮食习惯，遗传及食管炎有关组织学分型：鳞癌占90%，其次为腺癌病理分型（多见）浸润型-管腔呈环形狭窄、增厚增生型-肿瘤向腔内生长，形成肿块溃疡型-有局限性大溃疡,【影像学表现】X线：钡餐造影检查中晚期食管癌表现有（1）、粘膜皱襞中断、破坏、消失（2）、管腔局限性狭窄，上方食管扩张（3）、充盈缺损-偏侧性，边缘不规则（4）、不规则龛影-于管腔内，大而边缘不规则呈长形，与食管走行一致（5）、局部管壁僵硬、蠕动消失,蕈伞型、浸润型食管癌,溃疡型食管癌的造影表现,浸润型食管癌的造影表现,CT：可显示食管壁肿瘤及与周围组织的关系、食管癌并发症、有无纵膈淋巴结转移及肺内转移1、平扫食管壁环形或不规则增厚，管腔狭窄食管腔内肿块，呈圆形或卵圆形食管周围脂肪层模糊、消失，纵隔内肿物周围组织器官受累：食管-气管瘘，心包增厚等纵隔、肺门及颈部淋巴结转移、肺内转移2、增强扫描：肿瘤呈轻度强化或不均匀强化,食管癌的CT表现,【诊断与鉴别诊断】诊断：食管钡餐造影检查典型-诊断鉴别诊断：1、食管平滑肌瘤-来源于食管壁，局限性边缘光滑肿块，表面光整2、食管静脉曲张,（二）食管静脉曲张【临床与病理】指食管黏膜下层的静脉丛异常迂曲、扩张门静脉高压的重要并发症临床表现：呕血、黑便,【影像学表现】X线：钡餐造影表现早期（1）食管黏膜局限性增粗、迂曲（虚点状）（2）管壁边缘不光整，略呈锯齿状中晚期（典型表现）（1）粘膜皱襞明显增粗、迂曲呈串珠状或蚯蚓状充盈缺损（2）管壁不规则呈锯齿状（3）可波及到食管中、上段（4）食管蠕动减弱，管径扩张，倍剂排空延迟,食管静脉曲张,轻,中,重,食管静脉曲张,（四）疾病诊断1、胃、十二指肠溃疡临床与病理胃粘膜水肿、炎性细胞浸润，粘膜溃烂、缺损、龛影胃溃疡好发于胃角小弯(85)多为单发溃疡多在2.0cm以内，口部光整，底部平坦溃疡胼胝性溃疡-指慢性溃疡经久不愈合可使其周边及底部有大量瘢痕组织形成临床表现：左上腹疼痛，餐后加剧，常伴食欲不振、嗳气、返酸，上消化道出血,CT和MRI：CT平扫表现为食管下段增粗、管壁增厚MRI平扫表现为下段食管周围血管增多、迂曲-血管流空增强扫描静脉期呈多发结节状强化门静脉增宽等,（三）胃、十二指肠溃疡【临床与病理】十二指肠溃疡率发病是胃溃疡的五倍常见年龄20岁-50岁胃溃疡：发生于粘膜层、深达肌层，溃疡口周围粘膜水肿溃疡深达浆膜层-穿透性溃疡穿破浆膜层-急性穿孔-穿孔性溃疡溃疡周围纤维结缔组织增生-胼胝性溃疡溃疡愈合-胃变形临床表现：腹痛，多为进食后疼痛，可伴有消化道出血,十二指肠溃疡：多为单发，常见于青、壮年，男性多发生于球部（90以上），前或后壁，后壁多见多呈圆形或椭圆形直径1.Ocm，边缘光整瘢痕形成可致球部变形溃疡易造成出血及穿孔临床表现：腹痛，多为空腹痛并进食后好转，可伴有消化道出血，幽门梗阻,【影像学表现】X线：直接征象、间接征象1、胃溃疡直接征象-龛影正位呈类圆形，切线位突出胃轮廓外呈锥状或乳头状，底部平整，边缘光滑黏膜水肿带-黏膜线（线征）-龛影口部1-2mm低密度影项圈征-龛影周围宽度5-10mm低密度影狭颈征-切线位龛影口狭小粘膜纠集-龛影周围黏膜皱襞如车轮状集中,胃溃疡造影表现,胃溃疡造影表现（愈合）,功能性改变痉挛切迹：胃壁上的凹陷（切迹）如指状切迹分泌增加：胃内分泌液增加形成液面-空腹潴留液胃动力及张力异常蠕动增强或减弱，张力增高或降低胃变形和狭窄-瘢痕形成胃小弯短缩、“蜗牛形”、“沙钟形”胃幽门管溃疡可致幽门狭窄、梗阻,2、十二指肠溃疡直接征象-良性龛影呈圆形或类圆形，边缘光滑周围可有环形透明带或粘膜纠集球部变形-重要征象球部呈“山”字形、三叶状、葫芦形、花瓣状、假憩室形成等其它征象激惹征球部固定压痛胃液分泌增多-空腹潴留液，蠕动增加或减弱幽门痉挛：排空延迟可有穿孔、出血、梗阻、瘘管形成等并发症,十二指肠球部溃疡球变形,（四）胃癌【临床与病理】发病年龄为40-60岁男性多于女性好发部位：胃窦（幽门区，约占50-60）贲门区胃小弯（胃体区或广泛区）临床表现：上腹疼痛，腹部包块，消瘦、食欲减退等严重时有呕血、黑便或幽门梗阻,中晚期胃癌大体分型1、蕈伞型：也称肿块型、息肉型、增生型肿瘤向腔内生长，呈菜花状2、浸润型：肿瘤沿胃壁各层浸润，胃壁增厚，变硬，胃腔憋窄肿瘤侵及全胃形成“革袋胃”3、溃疡型：癌瘤在胃壁上形成巨大溃疡，边缘隆起呈堤岸状，黏膜中断,【影像学表现】X线：造影检查，胃癌的表现因病期而不同1、进展期胃癌充盈缺损，形态不规则，多见于蕈伞型癌胃腔变形、狭窄，胃壁僵硬，多见于浸润型癌或蕈伞型癌广泛浸润-革袋状胃龛影，多见于溃疡型癌“半月综合征”：龛影大而浅呈半月形位于胃轮廓之内龛影周围可见环堤和结节状和指压迹状充盈缺损粘膜皱襞破坏、中断、消失癌区蠕动消失,蕈伞型胃癌,溃疡型胃癌,浸润型胃癌,贲门癌,胃窦癌,全胃癌,残胃癌,2、早期胃癌是指癌变仅限于粘膜或粘膜下层，而不论其大小或有无转移诊断:主要依赖于胃镜、病理诊断,CT、MRI：平扫不规则软组织块影突向腔内胃壁局限性或弥漫性增厚，不规则增强扫描病灶呈不均匀强化，与正常胃壁无明显分界肿瘤向胃外生长，胃周脂肪层消失周围器官受侵，使之境界不清及破坏腹膜后间隙、腹腔内淋巴结肿大-转移肝、脾、胰腺侵犯、转移,胃癌CT表现,【诊断与鉴别诊断】中晚期胃癌造影检查表现可见明确诊断鉴别诊断：主要是良恶性溃疡的鉴别P169页表格,良性溃疡恶性溃疡龛影位置胃轮廓外完全或大部分在胃腔内龛影形状圆形或椭圆形不规则，扁平，有尖角龛影大小多2.0cm龛影边缘光滑、整齐不光整，有充盈缺损龛影口部粘膜水肿指压迹样充盈缺损粘膜线、项不规则环堤圈征、狭颈征黏膜破坏、中断龛影周围粘膜均匀规则纠集不整齐纠集邻近胃壁柔软，有蠕动波僵硬，无蠕动波,（五）肠癌【临床与病理】小肠癌-起源于肠粘膜上皮，好发于十二指肠及空肠病理，肿瘤呈息肉样或浸润性生长-环形狭窄临床，出血、梗阻、黄疸、腹部肿块结直肠癌是常见的消化道肿瘤之一，次于胃癌和食管癌多发生于直肠和乙状结肠（70%）多为单发，病理分型：增生型、浸润型、溃疡型病因：可能与饮食习惯有关，部分为息肉、血吸虫病、慢性炎症的癌变临床表现：腹痛、腹胀、腹泻或便秘、便血晚期有腹部包块、便血、腹泻等,【影像学表现】小肠癌X线造影表现肠管局限性性向心性狭窄粘膜破坏不规则充盈缺损狭窄肠管僵硬狭窄以上肠管梗阻,结肠癌钡剂灌肠表现增生型：肠腔内充盈缺损，边缘清楚，黏膜破坏，管腔狭窄浸润型：管腔呈环形狭窄，轮廓不光滑，管壁僵硬，边界清楚，狭窄以上肠管梗阻扩张溃疡型：龛影大而不规则，边缘呈尖角状，有小的充盈缺损，沿结肠长轴发展，管壁僵硬，结肠袋消失黏膜皱襞破坏、中断、消失-各型病变区可触及肿物、浸润或转移表现,结肠癌,溃疡型,浸润型,CT和MRI可用于肿瘤临床分期充盈对比剂后可显示肠腔内软组织肿块肿瘤与周围界限不清增强扫描，肿瘤明显强化CT、MRI判断肿瘤突破浆膜层的表现：肠壁浆膜面模糊不清、浆膜面外索条影直肠癌MRI直肠癌的周围侵犯、直肠系膜侵犯盆腔淋巴结侵犯鉴别治疗后直肠癌的纤维组织增生和肿瘤复发,升结肠癌,结肠癌至肠梗阻,直肠癌,直肠癌MRI表现,（六）胃肠道间质瘤是起源于胃肠道间叶组织的肿瘤，部分可伴有平滑肌和神经鞘瘤的不完全分化好发于老年人多发生于胃及小肠根据肿瘤大小、坏死及核分裂-良恶性侵犯一侧管壁，多无梗阻临床：多以消化道出血就诊影像学表现：X线：边缘光整充盈缺损CT、MRI：实性肿块，小的肿块-密度信号均匀大的肿块-坏死，与肠腔相通增强：中度或明显强化,食道中段间质瘤,胃小弯侧间质瘤,（七）胃肠道淋巴瘤自阅（八）克罗恩病又名节段性肠炎多见于年轻人是伴有溃疡、纤维化、肉芽肿的非特异性炎症发生于胃肠道任何部位临床：腹痛、腹泻、肠梗阻、肠瘘影像学表现X线：分泌增多；裂隙状溃疡（肠系膜侧）；卵石征；肠管非对称性狭窄；节段性分布；窦道和瘘管CT和MRI：节段性肠壁增厚、水肿，增强呈明显强化；肠系膜血管增多；肠管周围蜂窝组织炎；肠系膜淋巴结增大,第四节急腹症,一、检查技术（一）X线检查1、透视及X线平片透视-最常用平片-立位、仰卧位、侧位等2、造影检查灌肠-钡剂或空气肠套叠、乙状结肠扭转等消化道造影-梗阻、胃肠道穿孔泛影葡胺,（三）CT检查1、平扫常用于胃肠道穿孔、肠梗阻、全腹膜炎等2、增强扫描适用于腹内脏器损伤、炎症及腹腔肿块等,二、正常影像学表现（一）X线检查1、X线平片：（1）腹壁与盆腔肋腹线：为两侧肋腹壁的内侧可见腹膜外脂肪影呈低密度线起于第10肋骨下端，向下延伸到髂凹逐渐消失腰大肌、腰方肌等（2）实质脏器（3）空腔脏器2、造影检查用于肠梗阻或泌尿系外伤（二）CT超声MRI检查-见相关章节,三、基本病变表现（一）X线检查1、平片（1）腹腔积气-游离气腹、局限性气腹（2）腹腔积液-外伤、感染、肝硬化等（3）实质脏器增大（4）空腔脏器内积气（5）腹内肿块（6）腹腔内高密度影（7）腹壁异常（8）下胸部异常,2、造影检查（1）钡剂、空气灌肠急性肠套叠乙状结肠扭转结肠癌所致肠梗阻（2）泌尿系造影肾破裂膀胱破裂（二）CT检查多用于腹部外伤、肿瘤等,四、疾病诊断（一）肠梗阻是由于肠粘连、炎症、肿瘤、腹腔手术后等因素所致肠腔部分性或完全性阻塞分型机械性肠梗阻-最为常见单纯性肠梗阻（无血运障碍）绞窄性肠梗阻（伴有血运障碍）动力性肠梗阻-肠道无器质性病变，交感/副交感N兴奋麻痹性肠梗阻痉挛性肠梗阻血运性肠梗阻-肠系膜血栓伴有血循环障碍和肠肌运动功能失调根据梗阻部位分型高位：十二指肠、空肠上段低位：空肠下段、回肠、结肠,临床表现（一）单纯性肠梗阻：腹痛、腹胀、呕吐肛门停止排气（梗阻后3-5小时）（二）绞窄性肠梗阻：持续性腹痛或阵发性加剧呕吐、腹胀、无排便（气）压痛性包块和腹膜刺激征（三）麻痹性肠梗阻腹胀、便秘、无绞痛腹部膨隆无肠型肠鸣音消失,影像学表现1、单纯性小肠梗阻腹部平片表现典型表现：梗阻以上肠管扩张积气、积液液气平面-阶梯状液面征（立位）梗阻以下肠管萎陷，无气体或少量气体阶梯状液面征（立位）-特征性表现扩张肠管呈弓形、拱形或倒“U”形肠管内液气面呈不同高度如阶梯状透视下液面可上下波动大跨度肠襻-低位梗阻（卧位）充气肠曲穿越距离超过整个腹腔横径一半以上者阶梯状液平面液面长度在3cm以上,CT检查可依据判断梗阻的部位和原因常见梗阻原因的特征：胆石性梗阻-梗阻处可见阳性结石、胆管内积气蛔虫团梗阻-小肠内可见大量成团、成束的蛔虫影,单纯小肠梗阻（立位腹部平片）,2、绞窄性小肠梗阻多为闭袢性肠梗阻，常见于肠扭转、内疝、套叠和粘连常有肠系膜血管受累，肠管血供障碍者腹部平片表现（1）假肿瘤征（2）咖啡豆征（3）小跨度蜷曲肠襻-香蕉征、8字征、花瓣征（2、3是不完全绞窄性小肠梗阻的重要征象）（4）小肠内长液面征液平面/肠腔的最大直径2cm，上方气柱低液面愈长愈多，愈支持