显微外科与皮瓣移植应用的原则(20150203)

1,显微外科与皮瓣移植应用的原则,中山大学附属第一医院,庞水发,2,3,1921年，瑞典的医生Nylen首先用单目显微镜放大10-15倍施行了耳鼻喉科手术（萌芽）,显微外科借助手术显微镜，使手术从肉眼操作发展到微观操作，突破各个“手术禁区”,4,外科史上的 里程碑发展,技术革新,5,机器人显微外科,技术革新,显微外科,内镜辅助显微外科,视频显微外科,腔镜微创外科,6,显微外科的四大任务,移 植,再 植,再 造,修 复,断指、头皮、 耳朵、阴茎,手指、耳朵、 舌、阴茎、阴道,组织移植：皮瓣、肌皮瓣、骨、 骨膜、复合组织器官移植：睾丸、卵巢、甲状旁腺,周围神经、小管道、小淋巴管显微外科在临床各专科的应用,骨科、手外科、整形外科、神经外科、眼科、口腔颌面外科,7,再 植,断指再植头皮再植耳朵再植阴茎再植,8,多指多平面离断情况复杂，再植技术要求高，本例6个平面17段离断再植成功显示我国显微外科再植技术的实力。,手指小块组织离断，可供吻合的血管细小，再植难度大，需要有过硬的显微外科技术,我国再植成功26例,全世界再植成功28例,多指多平面断指再植,十指离断再植,手指小块组织再植,9,头皮再植,双上睑中部以上整个头皮撕脱，,再吻右颞浅动脉顶支及颞浅静脉，头皮全成活,再植时，吻合左眶上静脉及左颞浅动、静脉，神经接通后，全头皮红润，,术后1年头发生长正常,10,耳朵再植,上图：耳廓自基部离断，手术吻合耳后动脉后下支（直径0.4mm）和附近静脉2条（直径0.30.4mm），术后全耳成活,下图：右耳完全离断，手术吻合耳后动脉（直径0.4mm）和附近静脉2条（直径0.3mm和0.4mm），再植成活,11,阴茎再植,插入16号导尿管作支架5-0肠线吻合尿道和缝合阴茎海绵体先吻合阴茎背动脉（直径0.5mm）后吻合阴茎背深、浅静脉（直径0.3mm）再吻合阴茎背神经耻骨上膀胱造瘘,手术方案,12,再 造,手指再造舌再造阴茎再造阴道再造,13,拇指再造,左图：第2足趾移植再造拇指,下图：双足多趾移植再造拇、手指,14,舌再造,皮瓣上头静脉与面后静脉吻合桡动脉的伴行静脉与舌静脉吻合桡动脉与面动脉或甲状腺上动脉吻合,依据舌切除后创面的大小设计前臂皮瓣,将皮瓣转移至舌部并吻合动、静脉,手术方案,15,前臂皮瓣是指以桡动、静脉为蒂的前臂桡侧皮瓣,血管口径粗、位置浅表、解剖变异少、手术操作简便、皮肤质地和色泽较好、皮下脂肪少及厚薄均匀易塑形,优 点,前臂皮瓣的血供,牺牲一条主要血管，代价大前臂部位留有瘢痕影响外观,缺 点,16,阴茎再造,胸脐皮瓣阴茎再造设计,前臂皮瓣游离移植阴茎再造,A.前臂皮瓣设计 B.阴茎再造皮瓣的设计 C.阴茎体预制，尺侧皮瓣皮肤向内翻转，制成尿道，植入阴茎支撑物 D.阴茎体预制准备移植 E.阴茎再造完成,A.皮瓣设计 B.尿道行程 C.植入尿道支撑 D.完成阴茎再造,17,腹壁下血管多数起于髂外动脉（占92），经腹股沟韧带内2/5与外3/5交界处，斜向上至腹直肌外侧缘的后方，继续上升于半环线的前方进入腹直肌鞘内，在腹直肌鞘后叶与腹直肌之间向上升至脐旁，终末支与腹壁上动脉的终末支相吻合,胸脐皮瓣的血供,应用腹壁下动脉的脐旁穿支，也可设计为脐旁皮瓣,腹壁下动脉除发肌支供养腹直肌外，沿途发出皮穿支，节段性地供养腹前壁的皮肤,胸脐皮瓣血供来自腹壁下动脉最上方的皮穿支胸脐支,18,胸脐皮瓣的设计,皮瓣区范围：外上至腋后线第5、6肋间，内至腹正中线，外至距中线14cm 切取面积可达46cm12cm,胸脐皮瓣的轴心血管为胸脐穿支,胸脐支与邻近的腹壁上动脉、肋间动脉、腰动脉分支有丰富的吻合，供血范围广,在侧胸部及外上腹部设计胸脐皮瓣成长梭形,19,左图：阴唇皮瓣阴道再造,上图：阴股沟岛状皮瓣阴道再造,阴道再造,20,阴唇皮瓣的血供,阴唇后动脉在会阴中心点两侧距正中线约2cm处，于会阴浅筋膜深面向内上方纵行，分布于大小阴唇,阴唇皮瓣以会阴动脉的终末支阴唇后动脉供养,阴唇后静脉和神经与同名动脉伴行,21,阴唇皮瓣的设计,在两侧大、小阴唇上各设计一个蒂在下方的单蒂皮瓣，长89cm，宽45cm,“Y”形切口线的分叉处即是形成阴道腔穴的部位,两侧皮瓣的近中侧切口向下延伸到尿道口下方，在此处形成一“Y”形切口线,22,移 植,皮瓣移植肌皮瓣移植骨移植复合组织移植器官移植,23,皮瓣移植,侧腹部皮瓣游离移植修复下肢皮肤软组织缺损,24,侧腹部皮瓣的血供,肋间血管在腹两侧上部第1011肋软骨下方穿出深筋膜，成为皮支供应侧腹部的皮肤,侧腹部皮瓣系第1011肋间血管供应的腹之两侧部的皮肤区,25,侧腹部皮瓣的设计,在此菱形内设计不同大小的皮瓣 皮瓣面积可达22cm24cm,在胸腹侧壁标出腋中线的位置，在腹部标出腹直肌鞘外侧缘,沿髂嵴作与腹股沟韧带的平行线，再从腋中线第八肋作与此线的平行线，即构成一个菱形,26,肌皮瓣移植,背阔肌皮瓣移植修复上肢创面,27,背阔肌皮瓣的血供,皮瓣的供养血管是胸背动脉和静脉皮瓣，运动神经是与血管伴行的胸背神经 胸背动脉多为肩胛下动脉的直接延续，外径2.0mm左右，有2条伴行静脉,背阔肌皮瓣包括背阔肌及其表面的皮肤和皮下组织,肩胛下动脉在起始后约3cm分成旋肩胛动脉及胸背动脉2条终末支。分支分布于肩胛区皮肤、肩胛骨外侧缘、背阔肌、肋骨及侧胸部皮肤,28,背阔肌皮瓣的设计,在此轴线两侧按需要设计皮瓣的大小和形态。面积可达35cm15cm 皮瓣宽度在68cm时，供区可直接拉拢缝合,在腋窝后壁下方2cm处扪及背阔肌前缘，背阔肌前缘后方2cm处即为胸背动静脉、胸背神经的体表投影处,将此点与下方的骶髂关节上缘做一连线，即为血管神经束的走行方向，亦即皮瓣的纵轴,29,骨移植,腓骨游离移植修复胫骨缺损,30,腓骨移植的血供,1.胫后动脉 2.腓动脉 3.胫骨后肌 4.腓骨 5.胫神经 6.腓骨长肌,腓动脉为主要滋养血管，在腓骨头下14cm处进入腓骨,腓动脉始于胫后动脉，沿腓骨后面由内上向外下行走，终于跟外侧动脉,腓动脉上段偏离腓骨，越向下越靠近腓骨,31,吻合血管腓骨移植的设计,以腓骨近侧2/5和远侧3/5交点为中心，沿腓骨后缘作纵形切口，近端可弯向腘窝，切口长度视切取腓骨段长度而定,32,复合组织移植,腓骨带皮瓣移植修复前臂骨与皮肤复合组织缺损,33,腓动脉穿支腓骨复合皮瓣同时修复胫腓骨和胫前皮肤软组织缺损,复合组织移植,34,修 复,毁损性创伤的修复脱套性损伤的修复小管道吻合肢体淋巴水肿的治疗临床各专科的应用,35,毁损性损伤的修复,毁损性损伤是严重的复杂损伤，除皮肤、肌肉、肌腱损伤外，还伴有骨、关节、血管、神经的损伤，修复比较困难,小腿内侧皮瓣游离移植修复前臂组织缺损,36,胫后动脉行程体表投影是胫骨内侧缘中上1/3交点，至内踝后缘与跟腱之间中点的连线,小腿内侧皮瓣的血供,小腿内侧皮瓣的血供是胫后动脉及其伴行静脉,胫后动脉经比目鱼肌与趾长屈肌之间的肌间隙，穿过小腿内侧深筋膜，发出27支皮动脉，分布于小腿内侧中、下部皮肤,37,在皮瓣的上下端各画一条适当长度的延长线，以显露血管蒂时用 皮瓣可切取面积30cm15cm,小腿内侧皮瓣的设计,皮瓣主要取自小腿内侧中下部，如果需要切取面积较大，也可扩展到上部,皮瓣设计以胫后动脉为轴，从胫骨内髁至内踝顶画一连线，皮瓣上界可至小腿上中1/3交界处，下界至小腿下1/3中段，前至小腿前中线，后至小腿后中线,38,左手皮肤自腕部以远脱套挫灭，采用双股前外侧组合皮瓣游离移植修复,脱套性损伤的修复,双侧股前外侧皮瓣联合移植修复手皮肤脱套伤,39,股前外侧皮瓣的血供,旋股外侧动脉降支在股直肌与股中间肌之间行向外下方，在股外侧肌与股直肌之间分为内侧支和外侧支,1.旋股外侧动脉降支 2.股直肌 3.股中间肌 4.股外侧肌 5.内侧支 6.外侧支 7.第1肌皮动脉穿支 10.旋股外侧动脉升支,股前外侧皮瓣位于大腿前外侧，以旋股外侧动脉降支及其肌皮动脉穿支为血管蒂,外侧支沿股外侧肌与股直肌之间向外行，沿途发出分支穿过股外侧肌或肌间隙，至股前外侧皮肤,40,股前外侧皮瓣的设计,在该线的中点用Doppler超声进行探测，找出第1肌皮动脉穿支的浅出点（o），从腹股沟韧带中点（e）向血管穿支浅出点（o）做一连线（o-e），其下2/3段即为旋股外侧动脉降支的体表投影,皮瓣的设计应使血管穿支浅出点（o）落在皮瓣的上半部靠近中点附近,从髂前上棘外缘向髌骨外上缘做一连线，即为皮瓣的轴心线，股外侧皮神经主干及其前支的走行方向亦与此线一致,41,淋巴水肿的修复,右图：淋巴管静脉吻合治疗下肢淋巴水肿,下图：淋巴管静脉吻合治疗上肢淋巴水肿,42,小管道吻合手术,输精管吻合,输卵管吻合,输卵管两层缝合法,A.先缝输卵管前壁黏膜 B.前壁黏膜已缝合 C.输卵管翻转180 D.缝合浆肌层,两端口径悬殊时的处理方法,A.远端自游离缘楔形切除 B.切缘作全层间断缝 C.两端口径相仿再作端对端吻合,输精管全层间断吻合法A.第1针线穿过输精管前壁B.缝合后壁,输精管两层吻合法,远端输精管与接近附睾的输精管盘曲部分缝合,43,临床各专科的应用,连头婴分离显微手术,44,断肢再植陈中伟院士足趾移植再造拇指杨东岳教授膈神经游离移植修复臂丛损伤 顾玉东院士双侧第二足趾移植于桡骨残端重建手缺损 于仲嘉教授十指离断再植葛竞教授前臂皮瓣移植杨果凡教授,我国显微外科处于国际领先地位,45,1963年，陈中伟首次报道断肢再植成功，给世界很大的震动,46,印度 Samhifa (额 鼻),意大利 Antonio (上臂 鼻),皮瓣 肌皮瓣 复合组织瓣 单蒂 双蒂 多蒂 轴心 肌间隙 穿支,1972年5月，吻合血管的皮瓣移植临床成功(Harri)1973年1月，吻合血管的腹股沟皮瓣移植成功(Daniel)1973年3月，吻合血管的下腹部皮瓣移植 修复面颊部组织缺损(杨东岳和顾玉东等),（前臂皮瓣，杨果凡）(1979年),中国皮瓣,局部转移（公元前67世纪）,带蒂交叉（15世纪）,游离移植（20世纪）,皮瓣移植的发展沿革,47,1973年3月，杨东岳和顾玉东等应用吻合血管的下腹部皮瓣移植修复面颊部组织缺损（国内第1例，世界前3例）,48,下腹部皮瓣是由腹壁浅血管为蒂的腹部皮瓣 腹壁浅动脉自股动脉发出后，向脐部走行。腹壁浅动脉分为内、外侧两主支,下腹部皮瓣的血供,外侧主支出现率为66，在股动脉起点外侧约10mm处跨腹股沟韧带进入腹壁，而后也垂直上行，最远亦达脐平面，主要分布于本侧下腹部外侧半,内侧主支出现率为86，在股动脉起始点内侧约10mm处跨腹股沟韧带进入腹壁，然后垂直上行，最远超过脐平面，主要分布本侧下腹部内侧半,49,皮瓣供区遍及人体各部位,50,全身可应用的肌皮瓣,51,皮肤软组织毁损伤伴深层组织（血管、神经、骨、关节）裸露创面的修复,体表器官再造,适应证,52,以伤情为原则先简后繁原则就近不就远原则供区损伤小原则确保成活的原则缺多少补多少原则恢复功能的原则,应用原则,53,根据伤情决定选用植皮或皮瓣移植,以伤情为原则,能用植皮解决的就不要皮瓣修复,足背三叶皮瓣修复手指损伤,54,足背皮瓣的血供解剖,55,对于需要皮瓣修复时，应先考虑采取简便的方法，能采用带蒂皮瓣的就不要用吻合血管皮瓣修复,先简后繁原则,隐神经皮瓣修复跟后区,56,在小腿，隐神经一直位于皮下组织中，有膝降动脉的分支隐动脉伴行营养 隐神经营养血管（丛）与大隐静脉的关系密切，在小腿中上2/3，位于大隐静脉的后方；在小腿下1/3，位于大隐静脉的前方,隐神经皮瓣的血供,隐神经营养血管（丛）在行程中接受27个（平均3个）胫后动脉的吻合支加入，最低的一个吻合支在内踝上5cm,1.深筋膜表面 2.神经血管丛,隐神经是股神经的最长分支，经过内收肌管并穿该管前壁，然后下行至缝匠肌与股薄肌腱之间，约在股骨内上髁下5cm出穿出深筋膜至皮下,57,皮瓣的近侧旋转点为隐动脉，即膝内侧隐神经血管束皮瓣 皮瓣的远侧旋转点即为胫后动脉的肌间隔筋膜穿支的发出部位,隐神经皮瓣的设计,皮瓣的轴心线即为隐神经的走行线，与大隐神经的走行相同,最低的是内踝上筋膜穿支，在内踝上35cm处,58,在进行皮肤缺损修复的，能用就近皮瓣不要舍近求远,就近不就远原则,腓浅神经营养血管皮瓣修复足外侧创面,59,腓浅神经在小腿中下1/3交界处穿出深筋膜于皮下组织中走行,腓浅神经皮瓣的血供,腓浅神经是腓总神经的分支，走行于腓骨肌与趾长伸肌之间的小腿前外侧肌间隔内,腓浅神经在行程中共接受4支胫前动脉的穿支血管营养,60,近端蒂皮瓣可以腓浅动脉为供血血管，旋转轴点可至腓骨小头下56cm处 远端蒂皮瓣以腓动脉的终末前穿支（距外踝尖上5cm）为蒂，即是外踝上皮瓣,腓浅神经皮瓣的设计,皮瓣一般在小腿的下1/3沿腓浅神经走行线设计切取,根据胫前动脉在伸肌支持带上缘发出的多条踝上穿支，可将旋转轴点下移至踝间线上23cm处,61,供区损伤小原则,左图：废弃示指皮瓣修复中、环指掌面皮肤缺损,上图：废弃示指的皮瓣修复拇指指腹皮肤缺损,62,当受区缺乏可供吻合血管时，应采用桥式交叉吻合血管重建血液循环，以确保移植成活,桥式交叉吻合血管双侧背阔肌皮瓣与腓骨组合移植修复右下肢骨皮肤缺损,确保成活的原则,63,缺多少补多少原则,左图：吻合血管的趾甲皮瓣移植修复指背皮肤指甲缺损,上图：趾腹皮瓣修复拇指指腹缺损,64,恢复功能的原则,进行皮瓣移植修复时，一定要考虑功能恢复的效果,虎口挛缩用鼻烟窝桡动脉皮支皮瓣修复可得到虎口开大