呼吸系统疾病2—儿科学.ppt

小儿呼吸系统疾病,1,DisordersofRespiratorySystem,第十二章呼吸系统疾病,授课内容小儿呼吸系统解剖生理特点和检查方法毛细支气管炎(第五节)肺炎的分类(第七节)支气管肺炎(第八节)几种不同病原体所致肺炎特点(第九节)授课对象本科,小儿呼吸系统疾病,2,概述,小儿呼吸系统疾病,上、下呼吸道急性炎症,上、下呼吸道慢性炎症,呼吸道变态反应性疾病,呼吸道异物,胸膜疾病,肺部肿瘤,先天畸形,小儿呼吸系统疾病,3,全球每年仍有1600万左右5岁以下儿童死亡,死因多为常见病、可治愈疾病和营养不良70%以上死亡是因为下列六种疾病肺炎(19%)；腹泻(18%)；新生儿肺部感染、败血症(10%)；疟疾(8%)；早产儿(8%)和生后窒息(8%)数据来源于2007年雅典世界儿科大会,概述,小儿呼吸系统疾病,4,第一节小儿呼吸系统解剖生理特点和检查方法,小儿呼吸系统疾病,5,解剖特点-上呼吸道,婴幼儿鼻粘膜柔嫩并富于血管鼻窦粘膜与鼻腔粘膜相连续，鼻窦口相对大婴儿咽鼓管较宽，且直而短，呈水平位,上呼吸道,小儿呼吸系统疾病,6,扁桃体：包括咽扁桃体及腭扁桃体，前者6个月时已发育，后者1岁末才逐渐增大，410岁发育达高峰喉粘膜柔嫩且富有血管及淋巴组织,解剖特点-上呼吸道,小儿呼吸系统疾病,7,解剖特点-下呼吸道,气管、支气管：左支气管细长，右支气管短而粗，为气管直接延伸肺：肺泡数量少，弹力纤维发育较差，血管丰富，间质发育旺盛,小儿呼吸系统疾病,8,生理特点-呼吸频率,不同年龄者呼吸次数的平均值年龄呼吸次数（次/分）年龄呼吸次数（次/分）新生儿404447y221m1y30814y2013y24成人1820,小儿呼吸系统疾病,9,生理特点-呼吸节律,婴儿期呼吸中枢调节能力差，易出现节律不整早产儿还会出现呼吸暂停现象,小儿呼吸系统疾病,10,生理特点,呼吸型婴幼儿呼吸肌发育不全，呈腹膈式呼吸呼吸功能特点：1.肺活量：小儿肺活量约为5070ml/kg，呼吸功能储备较低2.潮气量：年龄越小，潮气量越小3.气道阻力：气道管径细小，小儿气道阻力大于成人,小儿呼吸系统疾病,11,免疫特点,非特异性免疫功能特异性免疫功能,小儿呼吸系统疾病,12,体格检查,呼吸频率改变：呼吸频率增快是呼吸困难的第一征象发绀：周围性发绀：肢端发绀中心性发绀：舌、粘膜发绀三凹征：上呼吸道梗阻时，胸骨上下、锁骨上窝及肋间隙软组织凹陷其他,小儿呼吸系统疾病,13,体格检查,吸气喘鸣和呼气喘鸣：上呼吸道梗阻：吸气喘鸣伴吸气相延长下呼吸道梗阻：呼气喘鸣伴呼气相延长肺部听诊：呼气相哮鸣音，提示细小气管梗阻吸气末固定细湿啰音，提示肺泡内存在分泌物，常见于肺泡炎,小儿呼吸系统疾病,14,辅助检查,血气分析：PaO250mmHg，PaCO250mmHg，SaO285%时为呼吸衰竭肺脏影像学：胸部平片；CT、HRCT、spiralCT纤维支气管镜肺功能检查,小儿呼吸系统疾病,15,第五节毛细支气管炎,毛细支气管,小儿呼吸系统疾病,16,目的要求(purposeandrequirement),掌握毛细支气管炎的临床表现、辅助检查、鉴别诊断掌握毛细支气管炎的治疗原则熟悉毛细支气管炎的病因、发病机制和病理,小儿呼吸系统疾病,17,概述(overview),16个月的小婴儿多见该年龄支气管管腔易由粘性分泌物堵塞；易于发生水肿和肌收缩，导致细支气管梗阻本病由多种病原体感染引起RSV常见以喘憋、三凹征和气促为主要临床特点，国内又称为喘憋性肺炎,小儿呼吸系统疾病,18,病因(etiology),呼吸道合胞病毒(RSV)(respiratorysyncytialvirus)副流感病毒鼻病毒人类偏肺病毒腺病毒肺炎支原体,小儿呼吸系统疾病,19,发病机制(pathogenesis),变态反应性疾病，免疫学机制参与其中与自身支气管的解剖学特点有关目前认为过敏体质者，感染RSV易于发生毛细支气管炎。毛细支气管炎反复发作，可形成哮喘，但机制不明,小儿呼吸系统疾病,20,病理(pathology),上皮细胞坏死和周围淋巴细胞浸润，黏膜下充血、水肿和腺体增生、粘液分泌增多管腔狭窄甚至堵塞，导致肺气肿和肺不张肺泡、肺泡壁及肺间质炎症致通气和换气障碍,小儿呼吸系统疾病,21,临床表现(clinicmanifestation),特点：咳嗽、喘憋同时发生突出表现：喘憋和肺部哮鸣音呼气性呼吸困难，呼气相延长伴喘鸣全身中毒症状较轻肺部体征：主要为哮鸣音。叩诊鼓音。病程一般为12周,小儿呼吸系统疾病,22,辅助检查(auxiliaryexamination),白细胞总数及分类多在正常范围内鼻咽拭子或分泌物病原学检查X线检查：全肺有不同程度的梗阻性肺气肿或肺不张，支气管周围炎及肺纹理增粗血气分析,小儿呼吸系统疾病,23,诊断(Diagnosis),16个月的小婴儿多见具有典型的喘憋及肺部喘鸣音,小儿呼吸系统疾病,24,鉴别诊断(Differentialdiagnosis),儿童哮喘原发型肺结核其他如纵膈占位等,小儿呼吸系统疾病,25,治疗(Treatment),氧疗控制喘憋病原治疗免疫疗法其他对症治疗,小儿呼吸系统疾病,26,第六节肺炎的分类,(classificationofpneumonia),小儿呼吸系统疾病,27,目的要求(purposeandrequirement),掌握肺炎的定义、主要临床表现熟悉肺炎分类方法，其中掌握按病因、病程、病情三种分类方法,小儿呼吸系统疾病,28,Backgrounds,Pneumoniaisasignificantcauseofmortalityinchildhoodthroughouttheworld,particularlyindevelopingcountries.Itcausesapproximately4milliondeathsamongchildrenworldwide.IntheUnitedStatesfrom1939to1996,mortalitycausedbypneumoniainchildrendeclinedby97%.Itishypothesizedthatthisdeclineisattributabletotheintroductionofantibioticsandtheexpansionofmedicalinsurancecoverageforchildren.,小儿呼吸系统疾病,29,背景,在世界范围内，尤其在发展中国家，肺炎是引起小儿死亡的主要原因。全球每年因肺炎死亡的小儿高达400万，从1939年1996年，因小儿肺炎导致的死亡率在美国下降了97%，其原因可能与抗生素的广泛使用以及儿童医疗保险的普遍推广有关,小儿呼吸系统疾病,30,小儿四病防治之首,肺炎是婴儿时期重要的常见病，是我国住院小儿死亡的第一位原因，被卫生部列为小儿四病(肺炎、贫血、佝偻病、腹泻病)防治之首,小儿呼吸系统疾病,31,定义(definition),肺炎(pneumonia)是指各种因素所引起的肺部炎症主要临床表现为发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定中、细湿啰音重症患者可累及循环、神经及消化等系统，如心力衰竭、中毒性脑病及中毒性肠麻痹,小儿呼吸系统疾病,32,分类(classification),目前无统一的分类方法首选按病因分类，否则按病理分类,小儿呼吸系统疾病,33,病理分类(pathology),按病变累及的部位：大叶性肺炎支气管肺炎最常见间质性肺炎,小儿呼吸系统疾病,34,病因分类(etiology),病毒性肺炎：目前国内外以呼吸道合胞病毒(respiratorysyncytialvirus，RSV)最常见细菌性肺炎：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎杆菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、军团菌支原体肺炎：由肺炎支原体(Mycoplasmapneumoniae，MP)所致衣原体肺炎：由沙眼衣原体(CT)、肺炎衣原体(CP)、和鹦鹉热衣原体引起，以CT多见,小儿呼吸系统疾病,35,原虫性肺炎：卡氏肺囊虫(卡氏肺孢子虫)肺炎，免疫缺陷病患者、白血病患者为易感人群真菌性肺炎：白色念珠菌、肺曲菌、组织胞浆菌、毛霉菌，多见于免疫缺陷病及长期使用抗生素者非感染病因引起的肺炎：如吸入性肺炎（食管气管瘘吸入食物、胎儿娩出吸入羊水、吸入异物等）、坠积性肺炎(昏迷病人)、嗜酸细胞性肺炎(过敏性肺炎),小儿呼吸系统疾病,36,病程分类(duration),急性肺炎病程3个月,小儿呼吸系统疾病,37,病情分类(pathogeneticcondition),轻症肺炎除呼吸系统外，其他系统几乎不受影响，无全身中毒症状重症肺炎除呼吸系统外，其他系统亦受累，并出现相应的表现，全身中毒症状明显，发生生命体征危险,小儿呼吸系统疾病,38,按临床表现典型与否分类,典型性肺炎肺炎链球菌、金葡菌、肺炎杆菌等引起的肺炎非典型性肺炎如肺炎支原体肺炎、衣原体肺炎、病毒性肺炎等。严重急性呼吸道综合征(SARS)，病原体为新型冠状病毒，以肺间质病变为主,小儿呼吸系统疾病,39,按肺炎发生的地区分类,社区获得性肺炎(CAP):(communityacquiredpneumonia)指无明显免疫抑制的患儿在院外发生的肺炎或住院48h以内发生的肺炎院内获得性肺炎(HAP):(hospitalacquiredpneumonia)指住院48h后发生的肺炎,小儿呼吸系统疾病,40,第七节支气管肺炎,(bronchopneumonia),小儿呼吸系统疾病,41,目的要求(purposeandrequirement),掌握支气管肺炎的病理生理、临床表现、并发症、辅助检查掌握支气管肺炎的治疗熟悉支气管肺炎的病因、病理熟悉支气管肺炎的鉴别诊断,小儿呼吸系统疾病,42,概述(overview),支气管肺炎(bronchopneumonia)是小儿时期最常见的肺炎，2岁以内儿童多发，一年四季均可发病。室内居住拥挤、通风不良、空气污浊，致病微生物较多，易发生肺炎。此外，营养不良、VitD缺乏性佝偻病、先天性心脏病及低出生体重儿、免疫缺陷者均易发生肺炎,小儿呼吸系统疾病,43,病因(etiology),最常见为细菌和病毒，也可由细菌、病毒混合感染近年来，肺炎支原体、衣原体和流感嗜血杆菌有增加趋势,小儿呼吸系统疾病,44,病理(pathology),以肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润为主，肺泡内炎性渗出物经Kohn孔向周围组织蔓延，呈点片状炎性病灶细菌性肺炎以肺实质受累为主，病毒性肺炎则以肺间质受累为主，亦可累及肺泡。临床上支气管肺炎与间质性肺炎常同时并存,小儿呼吸系统疾病,45,细菌性肺炎以肺泡炎症为主病毒性肺炎以间质受累为主临床上二者常同时并存,病理,小儿呼吸系统疾病,46,病理生理(Pathophysiology),小儿呼吸系统疾病,47,病原体,上呼吸道炎,支气管炎,肺炎,肺组织充血渗出,支气管粘膜充血水肿,换气障碍,通气障碍,低氧血症(hypoxemia),高碳酸血症(hypercapnia),毒血症,气促紫绀,中细湿啰音,发热,咳嗽,小儿呼吸系统疾病,48,上呼吸道炎,肺炎,肺组织充血渗出,支气管粘膜充血水肿,换气障碍,通气障碍,低氧血症,高碳酸血症,肺动脉高压,心力衰竭,循环系统,胃肠功能紊乱,中毒性心肌炎,肺动脉反射性收缩,酸碱失衡电解质紊乱,呼吸衰竭,毒血症,神经系统,支气管炎,病原体,小儿呼吸系统疾病,49,肺炎的基本病理生理,低氧血症（最最基本的改变）1.管腔狭窄，使进出交换的气体量2.炎症时呼吸膜增厚，导致气体弥散障碍3.有效进行气体交换的肺泡数下降，通气/血流比值0.8高碳酸血症气道阻塞CO2排出血中CO2高碳酸血症毒血症病原体毒素入血毒血症表现出感染中毒症状,小儿呼吸系统疾病,50,临床表现-症状(symptom),发热：热型不定，多为不规则发热咳嗽：早期为刺激性干咳，极期咳嗽反而减轻，恢复期咳嗽有痰气促：多在发热、咳嗽之后出现全身症状：精神不振，食欲减退，烦躁不安，轻度腹泻或呕吐,小儿呼吸系统疾病,51,临床表现-体征(sign),呼吸增快：4080次/min，鼻翼扇动和三凹征(为代偿缺氧，加深呼吸深度，辅助呼吸肌参与活动)WHO儿童急性呼吸道感染防治规划特别强调呼吸增快是肺炎的主要表现。呼吸急促指：2月，呼吸60次/min；212月，呼吸50次/min；15岁，呼吸40次/min,小儿呼吸系统疾病,52,临床表现-体征(sign),发绀：口周、甲床、鼻唇沟发绀肺部啰音：固定中、细湿啰音，于吸气末明显。病灶融合时，可出现实变体征(触诊语颤增强，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或有管状呼吸音)叩诊浊音或/呼吸音减弱、消失，应考虑有无合并胸腔积液或脓胸。叩诊过清音或/呼吸音减弱、消失，应考虑合并气胸,小儿呼吸系统疾病,53,Finecrackles细湿啰音,Thesesoundsresemblethesoundthatiscreatedwhenapieceofhairisheldclosetotheearandrubbedbetweenfingers.Theyareheardattheendofinspirationanddonotdisappearwithcough.Finecracklesareheardwithpulmonaryedema,pneumoniaandpulmonaryfibrosis.,小儿呼吸系统疾病,54,重症肺炎的表现,循环系统：脉搏加速，心音低钝或闻及奔马律;肝脏显增大，面色苍白，口唇发绀，或颜面、四肢浮肿、尿少，则为充血性心力衰竭的征象,小儿呼吸系统疾病,55,神经系统：烦躁、嗜睡或两者交替出现;婴幼儿易发生惊厥;并发中枢神经系统病变如脑膜脑炎、中毒性脑病或缺氧性脑病消化系统：重症肺炎时常伴有食欲减退、呕吐、腹泻,中毒性肠麻痹(腹胀，肠鸣音消失，膈肌抬高，压迫肺，加重呼吸困难)并发DIC：血压下降、四肢厥冷、脉搏细速、皮肤、粘膜及胃肠道出血,小儿呼吸系统疾病,56,抗利尿激素分泌异常综合征(syndromeofinappropriateADHsecretion，SIADH)：表现为全身性浮肿，指压可凹陷性，血钠130mmol/L，血浆渗透压270mOsm/L；肾脏排钠增加；无血容量不足表现；肾功能正常；ADH升高；肾上腺皮质功能正常,小儿呼吸系统疾病,57,并发症,脓胸(empyema)：常由金葡菌引起，革兰氏阴性杆菌次之。临床表现为高热、呼吸困难加重望诊：患侧呼吸运动受限，肋间隙饱满触诊：语颤减弱，气管健侧移位叩诊：浊音听诊：患侧呼吸音减弱胸部正位片：纵膈、气管向健侧移位，患侧肋膈角变钝，或呈反抛物线阴影胸腔穿刺：可抽出脓液,小儿呼吸系统疾病,58,脓胸(empyema),左侧肋膈角消失，呈外髙内低的弧形阴影（反抛物线阴影）,小儿呼吸系统疾病,59,并发症,脓气胸(pyopneumothorax)：肺脏边缘的脓肿破裂。表现为突然出现呼吸困难加剧，剧烈咳嗽，烦躁不安，面色发绀望诊：患侧呼吸运动受限，肋间隙饱满，患侧胸廓饱满触诊：语颤减弱叩诊：积液上方呈鼓音或清音听诊：呼吸音减弱或消失胸部正位片：可见气液平面若支气管破裂处形成活瓣，气体只进不出，形成张力性气胸，必须立即胸腔穿刺放气,小儿呼吸系统疾病,60,脓气胸(pyopneumothorax),小儿呼吸系统疾病,61,并发症,肺大泡(pneumatocele)：细支气管形成活瓣性部分阻塞，气体进的多，出的少或只进不出，肺泡扩大，破裂形成肺大泡。体积大的肺大泡可引起呼吸困难胸部正位片：薄壁空洞,小儿呼吸系统疾病,62,肺大泡(pneumatocele),小儿呼吸系统疾病,63,辅助检查(auxiliaryexamination),外周血检查：细菌性肺炎，白细胞计数升高，中性粒细胞增多，核左移，胞浆中毒颗粒C反应蛋白(C-reactiveprotein，CRP)：细菌感染时CRP(1535g/L)，阳性率可高达96%，且不受其他因素的影响，即使反应低下、常规检查正常的患儿，CRP亦可呈阳性，并随感染的加重而升高。CRP有助于细菌、病毒感染的鉴别,小儿呼吸系统疾病,64,病原学检查：细菌培养和涂片：采取气管吸取物、肺泡灌洗液、胸水、脓液和血标本作细菌培养和鉴定是明确细菌性致病菌最标准的方法病毒学检查：病毒分离和血清学试验；检测病毒抗原、抗体、或PCR扩增病毒核酸片断等快速诊断方法其他：肺炎支原体肺炎，特异性IgM抗体检查,小儿呼吸系统疾病,65,X线检查,早期肺纹理增强，透光度减低;两肺下野、中内带出现大小不等的点状或小片状阴影，或融合成片状阴影,可波及节段可有肺气肿、肺不张可有并发症脓胸、脓气胸、肺大泡的相应表现,小儿呼吸系统疾病,66,正常胸片,支气管肺炎,小儿呼吸系统疾病,67,脓气胸,正常胸片,小儿呼吸系统疾病,68,诊断(diagnosis),确诊典型支气管肺炎特点发热、咳嗽、呼吸急促，肺部固定中、细湿啰音，X线改变病因尽可能明确病原体。若为反复发作者，应尽可能明确导致反复感染的原发疾病或诱因病情辨别病情轻重，有无并发症,小儿呼吸系统疾病,69,鉴别诊断(Differentialdiagnosis),急性支气管炎支气管异物支气管哮喘肺结核,小儿呼吸系统疾病,70,治疗,（treatment）,小儿呼吸系统疾病,71,治疗原则(therapeuticprinciple),采用综合治疗控制感染改善通气对症治疗防治并发症,小儿呼吸系统疾病,72,一般治疗(generaltreatment),室内空气流通饮食-营养丰富经常变换体位防治交叉感染注意水电平衡,小儿呼吸系统疾病,73,病原治疗(etiologicaltreatment),抗生素治疗原则：根据病原菌选用敏感药物选用的药物在肺组织中应有较高的浓度早期用药联合用药足量、足疗程重症患儿宜静脉联合用药,小儿呼吸系统疾病,74,病原治疗(etiologicaltreatment),根据病原选用抗生素：肺炎链球菌：青霉素、阿莫西林金黄色葡萄球菌：苯唑西林、万古霉素流感嗜血杆菌：阿莫西林克拉维酸大肠杆菌和肺炎杆菌：头孢曲松支原体和衣原体：大环内酯类,小儿呼吸系统疾病,75,病原治疗(etiologicaltreatment),抗生素用药时间：一般应持续至体温正常后57天，症状、体征消失后3天停药支原体肺炎23周葡萄球菌肺炎一般总疗程6周,小儿呼吸系统疾病,76,病原治疗(etiologicaltreatment),抗病毒治疗：病毒唑干扰素,小儿呼吸系统疾病,77,糖皮质激素(glucocorticosteroid),作用：减少炎症渗出，解除支气管痉挛，改善血管通透性和微循环，降低颅内压使用指征：严重喘憋或呼吸衰竭；全身中毒症状明显；合并感染性休克；脑水肿常用药物：琥珀酸氢化可的松、地塞米松,小儿呼吸系统疾病,78,对症治疗(Symptomatictreatment),氧疗(Oxygentreatment)保持呼吸道通畅腹胀：低钾者补充钾盐。中毒性肠麻痹时，应禁食和胃肠减压，使用酚妥拉明(Regitine)0.30.5mg/(kg次)，加5%GS20ml静脉滴注高热可用物理降温烦躁者可用亚冬眠疗法,小儿呼吸系统疾病,79,心力衰竭治疗(treatment),吸氧鼻导管、面罩镇静水合氯醛利尿呋塞米强心西地兰血管活性药物酚妥拉明,小儿呼吸系统疾病,80,中毒性脑病治疗(treatment),脱水甘露醇改善通气水合氯醛扩血管药物酚妥拉明、654-2止惊地西泮、人工冬眠激素地塞米松营养脑细胞,小儿呼吸系统疾病,81,SIADH治疗(treatment),限制入水量补充高渗盐,小儿呼吸系统疾病,82,脓胸、脓气胸治疗(treatment),穿刺引流胸腔闭式引流,小儿呼吸系统疾病,83,免疫疗法(immunotherapy),静脉注射大剂量丙种球蛋白(IVIG)具有广谱抗病毒、抗细菌和其他病原体的作用，发挥免疫替代和免疫调节的双重作用用法：400mg/kg，静滴，qd，连用5天。缺点：代价昂贵，不宜作常规治疗手段,小儿呼吸系统疾病,84,第八节几种不同病原体所致肺炎特点,小儿呼吸系统疾病,85,目的要求(purposeandequirement),熟悉常见的病毒性肺炎的特点熟悉常见的细菌性肺炎的特点熟悉肺炎支原体肺炎的特点,小儿呼吸系统疾病,86,呼吸道合胞病毒肺炎,respiratorysyncytialvirus（RSV）,小儿呼吸系统疾病,87,呼吸道合胞病毒(RSV)肺炎,最常见的病毒性肺炎，多见于1岁以内的小儿。可能是RSV对肺的直接侵害，而非变态反应所致，与RSV毛细支气管炎不同临床表现：发热、咳嗽、呼吸困难，严重的出现喘憋、唇绀、鼻扇及三凹征阳性。肺部听诊有中、细湿啰音X线表现：两肺小点片状、斑片状阴影，部分患儿有不同程度肺气肿周围血像：白细胞总数大多正常,小儿呼吸系统疾病,88,腺病毒肺炎,adenovirusADV,小儿呼吸系统疾病,89,概述(overview),腺病毒(ADV)肺炎曾是我国小儿患病率和死亡率最高的病毒性肺炎本病多见于6个月2岁的小儿临床特点是起病急骤，持续高热，中毒症状重，肺部啰音出现晚，X线改变较肺部体征出现早易致多器官功能障碍,小儿呼吸系统疾病,90,临床特点,发热：39以上，呈稽留热或弛张热，热程长，可持续23周中毒症状重：面色苍白或发灰，精神不振，嗜睡与烦躁交替呼吸道症状：咳嗽频繁，阵发性喘憋消化系统症状：腹泻、呕吐、消化道出血中枢神经系统症状：脑水肿，嗜睡、昏迷甚至惊厥发作,小儿呼吸系统疾病,91,体征肺部啰音出现晚