老年人合理用药

2018/1/20,1,第九章 老年人合理用药,2,为何要重视老年人用药？,社会人口老年化加剧老年人用药机会多药物不良反应发生率随年龄而增加,2018/1/20,概 述,3,目前世界人口正呈现急速老龄化中国老年人的绝对数是世界第一位,社会人口老年化加剧,2018/1/20,4,老年人患有许多慢性疾病,老年人用药机会多,老年人生理储备能力随着年龄的增长而减弱,2018/1/20,5,药物不良反应随年龄而增加 住院患者中，年龄高于80岁的老年人不良反应发生率为25，4l-50岁为11.8，10-20岁3。 “药害” 已成为危害老年人健康生活的一大问题，重视老年人群的安全用药是非常有必要的,2018/1/20,药物不良反应如此严重，是否药品上市前的研究不够充分呢？,6,第一节 老年人的生理、生化功能的变化,2018/1/20,60岁以上年龄分期,亚太地区 欧美国家老年人 60-80岁 65-80岁 高龄老人 80-90岁 80-90岁长寿老人 90-100岁 90-100岁100岁老人 100岁以上 100岁以上,2018/1/20,7,8,1.脑重量：减轻2.神经元：退化3.脑血流量：减少4.神经递质：水平降低5.脑血管：硬化6.血脑屏障：通透性增加7.脊髓：重量减轻,2018/1/20,一、神经系统的变化,9,1.激素改变：减少2.女性雌激素：减少3.糖皮质激素受体：数目减少4.甲状腺5.松果体,2018/1/20,二、内分泌系统的改变,10,1.心脏改变：重量增加2.心肌细胞：胶原样、淀粉样变性3.动脉血管：弹性减弱4.主要器官的血流量：减少5.血管外周阻力：增加6.压力感受器敏感性：降低7.心血管疾病,2018/1/20,三、心血管系统的改变,11,1.胃黏膜萎缩：变薄2.胃肠运动减弱3.胃肠道和肝血流量减少4.肝重量及肝微粒体代谢酶活性降低,2018/1/20,四、消化系统的改变,12,1.肺泡膜变薄2.肺小血管硬化3.肺毛细管血流量减少，弥散能力降低4.肺组织弹性下降、呼吸肌肌力下降等5.对CO2的敏感性下降,2018/1/20,五、呼吸系统的改变,2018/1/20,13,六、免疫系统的变化1.细胞免疫功能降低2.NK细胞活性下降3. B细胞变化不很明显：但天然抗体减少，自身抗体增加,14,遗传程序学说(genetic programtheory) 自由基学说(Free radical theory)免疫学说(immunological theory)交联学说(cross linkage theory)端粒缩短学说(short-telomere theory),衰老的学说,2018/1/20,15,2018/1/20,第二节 老年人药动学与药效学的特点,16,胃粘膜萎缩，胃酸降低胃肠蠕动减慢胃肠及肝血流下降胃肠道内液体量减少肌肉注射及皮下注射,2018/1/20,一、老年人药动学特点,（一）药物的吸收（absorption）,17,1.机体组成变化老年人脂肪比例增加(18-36%)肌肉和水的比例减少(15%)奎尼丁、保泰松、华法林等药影响因素较多,2018/1/20,（二）分布（distribution）,18,2.血浆蛋白结合的影响老年人血浆白蛋白减少，a1-酸性糖蛋白增加 结合率高的药物影响大：华法林、水杨酸、地西泮 弱碱性药物的结合率在急性疾病时增加,2018/1/20,19,身体组分与功能的变化,2018/1/20,观察指标体脂/总体重血浆容量血浆白蛋白血浆球蛋白总液体细胞外液传导速度心脏指数肾小球滤过率肺活量心输出量内脏和肾血流量,从20岁到80岁的变化（%） +35 8 10 10 17 40 20 40 50 60 3040 40,20,（三）代谢(metabolism),2018/1/20,老年人肝微粒体酶不易诱导增生。肝药酶活性个体差异性大,肝摄取率，F,21,（四）排泄(excretion),2018/1/20,胆汁分泌下降，故经胆汁分泌排泄的药物减少,22,老年人肾排泄减少的药物,2018/1/20,23,老化对药物体内过程的影响,2018/1/20,药代动力学吸收分布肝内代谢肾清除率,老化的生理性改变胃pH增高；小肠表面积缩小全身体液减少；身体肌肉减少；脂肪增加血清白蛋白减少1-酸性糖蛋白增加肝实质组织减少；肝血流量减少肾血浆流量减少；肾小球滤过率减少,临床意义老化对吸收变化影响很少（无临床意义）水溶性药物浓度增高；脂溶性药分布增加，而清除半衰期延长与白蛋白高度结合的酸性药在血浆内游离部分增加与1-酸性糖蛋白结合的药物游离部分稍减少肝首过代谢减低；一些药生物转换率减低；个体之间的肝代谢率出现显著差异肾清除药物及其代谢物减少；有显著的个体之间的差别,24,二、老年人药效学特点,2018/1/20,中枢神经系统抑制药敏感性增加心血管系统药物反应性内分泌系统糖皮质激素、降血糖药物的反应免疫系统变化对药物反应的影响,25,中枢抑制药的敏感性增加：巴比妥类、吗啡、镇静催眠药、抗惊厥药、抗抑郁药、抗组胺药氨基苷类抗生素、依他尼酸：听力损害明显中枢兴奋药敏感性降低：苯丙胺、咖啡因 、士的宁,2018/1/20,（一）神经系统 药物反应性,26,-受体激动药和-受体阻断药反应性减弱降压药及有扩管作用的药物，易出现体位性低血压。升压药及高血压时易出血低钾、低蛋白血症及心肌损害时地高辛中毒抗凝血药、洋地黄类敏感性增高,2018/1/20,（二）心血管系统 药物反应性,27,应用糖皮质激素时不良反应增加胰岛素，特别是长效胰岛素及口服降糖药物时易致低血糖,2018/1/20,（三）内分泌系统 药物反应性,2018/1/20,28,（四）免疫系统变化对药效学的影响抗菌药物疗效降低对药物变态反应的发生率并不降低,29,2018/1/20,第三节 老年人的合理用药对策,30,有效处方的指导方针,让病人将所有的药物带来临时医嘱限于用来治疗轻症选用一种药可能治疗一种以上的病症开写药物前了解禁忌和潜在的药物互相作用小剂量开始，逐步调节药物的剂量,2018/1/20,31,指导病人有关药物治疗事项仔细观察病人的药物不良反应核对病人服药顺从性定期地简化治疗方案，如有可能停用一些药物对药物治疗的疗程要规定好现实的期限,2018/1/20,一、选药原则,1.明确诊断，有明确的用药指征2.避免使用不宜于老年患者的药物3. 选择合适的药物剂型：颗粒剂、口服液、喷雾剂4.慎用滋补药或抗衰老药、维生素5.避免选用偏方和秘方药,32,老年人禁用药物,控制剂量的药物控制疗程的药物,33,长效苯二氮卓类、短效巴比妥类、阿米替林、抗抑郁抗精神病药复方、吲哚美辛、保泰松、氯磺丙脲、双嘧达莫、肌松药止血药、利血平、氨基糖苷类、多粘菌素、万古、四环素、利福平、洋地黄毒苷,氟哌啶醇、甲硫哒嗪、地高辛、西咪替丁、雷尼替丁、铁制剂,右旋麻黄碱、H2受体阻断剂、口服抗菌药、奥沙西泮、三唑仑、艾司唑仑,二、使用原则,1. 用药利大于弊2.治疗方案简单易行，讲清治疗方案和措施3.小剂量应用4.时间药理学特点用药5.疗程适当，及时停药6.合理饮食及控制嗜好7.提高用药依从性,34,烟：诱导肝微粒体酶系统，增强地西泮、尼可刹米、茶碱、非那西丁、安替比林的代谢酒：诱导肝微粒体酶系统，加速华法林、甲苯磺丁脲等的代谢糖尿病患者限制饮食强心苷、降压药应低盐补钾,2018/1/20,35,36,药物类型对老年人用药顺从性的影响,（217例患者统计，平均年龄70岁）,2018/1/20,37,1.老年患者服药依从性特点,服药的顺从性,2018/1/20,六、如何提高老年患者服药的依从性？,38,2018/1/20,认为疾病是严重的有关用药的目的与医生有良好的联系 药物的日程表和备忘卡 药物包装易于打开 多室隔开的药丸盒 顺从性指导,顺从性,2.提高老年患者服药的依从性方法,39,2018/1/20,第四节 老年人的用药特点,一、心血管系统药物,2018/1/20,40,1.选药原则：平稳降压，疗效温和，不良反应少2.建议使用长效制剂，降压谷峰比大于1/23.推荐老年人使用的降压药物：长效钙拮抗剂、ACEI、ARB、小剂量利尿剂4.度以上心脏传导阻滞及慢性阻塞性肺病者 避免使用受体阻断剂 5.合并痛风、低钠血证者避免使用利尿剂,（一）抗高血压药,2018/1/20,41,6.利血平会导致抑郁症7.老年人压力感受敏感性下降，避免使用中枢类降压药,42,1.强心苷经肾排泄2.老年人对强心苷的正性肌力作用敏感性，毒性反应的敏感性3.甲状腺机能减退者对强心苷敏感，高钙、低镁血症和心肌缺血、感染者者易发生强心苷中毒,2018/1/20,（二）强心苷,43,4.药物的相互作用 奎尼丁、红霉素、四环素等使强心苷C血药； 合用强心苷和噻嗪利尿药应补钾5.最好用吸收快、作用快、排泄快的地高辛片剂6.强心甘类药物中毒表现,2018/1/20,44,1.有严重心脏疾病、持续的快速心律失常、复杂室性心律失常老年人方考虑应用本类药物2.抗心律失常药物均可引起心律失常，有时是致命的，如西地兰、胺碘酮等3.老年人常用抗心律失常药物：奎尼丁、利多卡因、普鲁卡因胺,2018/1/20,（三）抗心律失常药,45,1.选择性1受体阻断剂老年人较安全2.患有糖尿病和高血脂的老年人使用时应注意3.普萘洛尔和美托洛尔为脂溶性4.纳多洛尔和阿替洛尔为水溶性经肾脏排谢。其中枢毒性小，适用于伴抑郁、焦虑老年人,2018/1/20,（四）受体阻断剂,二、中枢神经 系统药物,2018/1/20,46,1.巴比妥类很少应用2.苯二氮卓类较安全，短效常用，如替马西泮3.咪唑吡啶类和环吡咯酮类镇静催眠作用确切、 肌松和失眠反射作用小、易撤药等,（一）镇静催眠药,2018/1/20,47,1.氟哌啶醇、奋乃静适于伴有心血管疾病老年人2.利陪同、奎硫平、奥氮平适用于兴奋、幻觉、 忘想症状的老年精神分裂症患者3.选用新一代抗抑郁药，如马普替林等4.老年抑郁患者避免使用单胺氧化酶抑制剂,（二）抗精神病 和抗抑郁药,三、抗生素 与抗菌药,2018/1/20,48,1.老年人体脂增多,水减少2.老年人肝肾功能降低3.老年人免疫功能下降，使用青霉素等药物。 抗菌药物一旦选定，疗程应5d-14d4.注意观察，正确应对，避免严重不良反应,2018/1/20,49,5.头孢孟多、头孢哌酮可能出现血液系统障碍6.使用氨基苷类药物要检查肾功能7.万古霉素等增加氨基苷类肾毒性；苯海拉明掩 盖其的肾毒性；肌松药与其合用产生呼吸抑制8.多数喹诺酮类药物药动学不发生变化,50,1.麻黄有中枢和交感N兴奋作用，易致老人失眠、 血压升高、心绞痛，老年男性还易引起尿潴留2.甘草易引起假性醛固酮增多症，出现血压升高、 浮肿、血清钾降低等，而加剧高血压症状3.大黄是实证泻下药，老人虚证为多，故要减少 使用率,2018/1/20,四、麻黄、甘草和大黄,案例1,女性76岁，频发室早，胺碘酮0.2 tid，2天后出现病理性窦律而入院，停药观察，2月余后血中还能查出该药的含量，为什么？分析：1.胺碘酮半衰期长2.老年人肝血流量减少，肝微粒体酶活性降低3.该药脂溶性高，易蓄积4.老年人心脏传导随年龄减慢,2018/1/20,51,案例2,男性