深静脉血栓预防

Introduction and Current Management of Perioperative Venous Thromboembolism(DVT),Epidemiology/流行病学-美国,DVT/PE 3rd leading cause of cardiovascular death behind MI and CVA. In hospital case fatality of VTE 12%. DVT leads to a significant long-term morbidity. May be the No.1 preventable cause of death in the hospitalized patients.,美国每年大约有200 万人发生深静脉血栓形成，有60 万人发生肺栓塞，其中1/3-1/2死于肺栓塞.大手术后深静脉血栓发生率27%50%.不同种类手术静脉血栓发生率为:腹部14%33%，胸部26%65%，妇产科14%27%，泌尿科手术，尤 其是前列腺手术21%51%，骨科尤其是髋关节和骨科下肢手术48%54%.,Epidemiology/流行病学,长期以来认为东方人种围术期并不容易形成深静脉血栓， 深静脉血栓形成并不是围术期的重要合并症，更不致对手 术病人的 预后构成重要的影响。,Epidemiology/流行病学-中国,2003 年2 月2003 年4 月，北大一医院麻醉科, 233 例大手术病人,术后310 天,加压超声，检查深静脉血栓形成的发生率:总的深静脉血栓形成检出率为47.64%，其中3 例病人形成近端深静脉血栓，其发生率为1.29%。 普通外科发病率49.29% 胸外科54.77% 神经外科53.85% 泌尿外科47.2% 骨科35%39 例使用低分子肝素预防深静脉血栓形成的病人（主要为骨科大手术病人），深静脉 血栓形成的发生率仍为43.59%（17/39）。,Epidemiology/流行病学-中国,2004 年北大人民医院骨科观察了95 例128个人工髋关节、膝关节置换术后深静脉血栓形成情况.平均年龄60 岁（2378 岁），术前和术后710 天采用彩色多普勒检查双下肢深静脉血栓形成发生率.结果: 术后45例出现深静脉血栓，47.4， 其中无症状者26例, 57.8. 女性、肥胖和骨水泥的使用使术后深静脉血 栓形成的风险增加，分别到10.008、3.094和8.887 倍。,Epidemiology/流行病学-中国,中国大手术病人术后深静脉血栓形成发生率调查结果:大手术后深静脉血栓形成的发生率45.其中近端深静脉血栓形成2.5。,Epidemiology/流行病学-中国,Incidence of DVT according to age andlength of surgery,Surgery lasting time1-2 hours 20% DVT2-3 hours 46.5% DVT3 hours 62.5% DVTAge:40-60 20.1% DVT61-7036.4% DVT70 62.3% DVT Am J of Surg 1981.,DVT影响因素,分类：,静脉血栓栓塞venous thromboembolism, VTE),Pathophysiology of VTE,小腿深静脉血栓体积较小常可完全自溶，但延伸向近端大的深静脉血栓很少能完全自溶，单纯肝素抗凝能完全溶解者不足10%，是形成急性肺栓塞的主要栓子来源,可致命。 深静脉血栓形成(DVT)常从小腿开始，孤立的远端深静脉血栓形成大约有20%发病一周内延伸累及近端深静脉肺栓塞(PE)发生率 (深静脉血栓形成后血栓破碎、脱落): 7 远端深静脉血栓形成70% 近端深静脉血栓形成67% 累及股静脉77% 累及盆腔静脉,Pathophysiology of VTE,临床表现,DVT 主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高;活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans征和 Neuhof 征呈阳性。 严重的下肢 DVT 患者可出现股白肿甚至股青肿。静脉血栓一旦脱落，可随血流进入并堵塞肺动脉，引起 PE 的临床表现。,DVT 慢性期可发生 PTS。主要症状是下肢肿胀、疼痛。,红斑,围术期深静脉血栓形成的病因,ENDOTHELIAL INJURY血管损伤,STASIS血流淤滞,HYPERCOAGULABLE STATE高凝状态,手术操作和体位压迫,血小板发生黏附、聚集和释放反应. 。暴露的胶原组织凝血活酶可激活内源性凝血途径，破坏的血管壁还可释放组织凝血活酶，激活外源性凝血途径.,全麻手术因应激反应强，激活凝血因子，纤维蛋白原激活物增加。手术期间血小板受到许多刺激（凝血酶、腺苷、肾上腺素和胶原等）而发生积聚，组织损伤可以增加血小板的黏附性和积聚性，大手术后110天，约50%病人血小板数逐渐升高可增至术前的24 倍，这些增加的血小板体积增大，黏附性和积聚性增高，释放反应增强，花生四烯酸代谢产物增多。大手术后抗凝血酶III、蛋白质C 和纤溶酶原的血浆浓度减低,血黏度增高围术期呈现高凝状态。,麻醉及术中静止不动；术后制动和长期卧床等都使静脉血流明显减慢。腹胀、肠麻痹，致使髂静脉和下腔静脉血液回流受阻。围术期低血压、血黏度增高都导致下肢静脉血流减慢。,围术期深静脉血栓形成的危险因素,年龄40 岁 妊娠、产后 高脂血症 家族性高凝状态 恶性肿瘤 病态肥胖 口服避孕药 曾经出现过深静脉血栓 充血性心力衰竭 肾病综合症 创伤: 骨盆,脊髓,下肢骨折 严重感染,低危病人（没有其他危险因素的40 岁以下小手术病人），腓静脉血栓发生率2%，近端深静脉血栓发生率0.4%，肺栓塞发生率0.2%，致命性肺栓塞发生率0.01%。中危病人（具有其他危险因素的小手术病人或没有其他危险因素的4060 岁病人，腓静脉血栓发生率1020%，近端深静脉血栓发生率24%，肺栓塞发生率12%，致命性肺栓塞发生率0.10.4%。高危病人(60 岁以上的手术病人或具有其他危险因素（以前有深静脉血栓、癌症或高凝状态）的4060 岁手术病人)，腓静脉血栓发生率2040%，近端深静脉血栓发生率48%，肺栓塞发生率24%，致命性肺栓塞发生率0.41.0%。极高危病人具有多个危险因素（大于40 岁、癌症、以前有深静脉血栓）的手术或髋关节、膝关节手术或严重创伤或脊髓损伤的病人，腓静脉血栓发生率4080%，近端深静脉血栓发生率1020%，肺栓塞发生率410%，致命性肺栓塞发生率0.25%。,通过对危险因素的评价，将手术病人分为四级,Consequences of VTE,Death 严重的肺栓塞(PE)，急性肺栓塞大块血栓脱落可致病人立即死亡.Chronic Pulmonary Hypertension: 反复小块脱落可导致慢性血栓栓塞性肺动脉高压的形成.Complication of DVT (phlegmasia, venous ulcers, gangrene)Post-Thrombotic Syndrome (血栓后综合征):由于血栓机化引起静脉瓣膜功能不全或静脉持续梗阻形成.常见症状为腿肿、小腿疼痛，少见皮肤溃疡，静脉性跛行等，影响工作和生活质量。25% incident, 7% severe.,Diagnosis of VTE,Clinical signs and symptomsLaboratory dataElectrocardiogramArterial blood gasesChest radiographyVentilation perfusion lung scanCT angiographyPulmonary angiographyVenous duplex ultrasonography,诊 断,诊 断,Prevalence of PE in PIOPED,Goals for Managing VTE,Preventing the formation of thrombiEarly detection if thrombi formEarly treatment of peripheral thrombi to prevent embolizationPreventing recurrent embolic eventsPromoting the resolution of pulmonary emboli,1、低危病人无须特殊预防措施，鼓励早期积极活动；2、中危病人给予低剂量肝素（5,000u，bid）或低分子量肝素（ 40mg/d）或分级加压弹性长袜或间歇充气压力泵。3、高危病人给予低剂量肝素（5,000u，tid）或低分子量肝素（40mg/d）或间歇充气压力泵。4、极高危病人给予低分子量肝素（ 40mg/d），华发林（INR23）或低分子量肝素加分级加压弹性长袜/间歇充气压力泵。多数预防围术期深静脉血栓形成的用药时间为术后910 天，ACCP推荐的抗凝时限为术后710天，但高危病人，应延长至术后30日左右。,危险分级和抗栓措施,分级加压弹性长袜Elastic stocking,间歇充气压力泵SCD, IPC,1、肝素和低分子肝素治疗连续静脉肝素或皮下低分子量肝素每日12 次，持续约1 周（5 10 日），若病人没有异常出血，在开始肝素治疗后的同时内口服华发林，调整剂量至INR2.03.0 应用至少3 个月，同时使用分级加压弹性长袜。2、溶栓疗法由于抗凝的疗效肯定，和溶栓带来的出血风险，