促进有效排痰

促进有效排痰的方法,-陈小利,排痰的目的,保持呼吸道通畅，避免痰液淤积提高药效，促进病情恢复预防感染，减少术后并发症,影响排痰效果的因素,相关因素 气道黏膜纤毛(运动清除气道分泌物和异物)清除功能无效咳嗽惧怕疼痛,咳嗽无力痰液粘稠排痰方法欠规范或执行不到位,促进有效排痰,指导有效咳嗽吸入疗法胸部叩击与胸壁震荡体位引流机械吸痰,指导有效咳嗽,有效咳嗽有助于病人气道远端分泌物的排除和呼吸道通畅。坐位和立位时的咳嗽可产生较高的胸内压和气流速度，其效果更好。无效咳嗽可使病人疲倦、胸痛、呼吸困难及支气管痉挛加重。因此，教会病人有效咳嗽至关重要。咳嗽训练的常用方法包括有效咳嗽技术和有力呼气技术。,有效咳嗽的训练：1）病人取坐位或立位，上身可略前倾。 2）缓慢呼吸5-6次，后深吸气至膈肌完全下降，屏气几秒钟，继而缩唇，将气体缓慢呼出，再深吸一口气后屏气3-5秒，身体前倾，从胸腔进行2-3次短促有力的咳嗽，咳嗽时收缩腹肌，腹壁回缩。或用自己的手按压上腹部，帮助咳嗽。 休息几分钟后可再重新开始。也可让病人取俯卧屈膝位，借助膈肌腹肌收缩，增加腹压，咳出痰液。3）经常变换体位有利于痰液排出。4）教会患者锻炼腹肌力量，可以平时进行腹式呼吸，缩唇呼吸训练，增强腹肌膈肌力量。,有效咳嗽的训练,胸腹部外伤或手术后病人，为避免因咳嗽而加重伤口疼痛，可采用双手或用枕头轻压伤口两侧，起固定或扶持作用，以抑制咳嗽所致的伤口局部牵拉。对胸痛明显者，可遵医嘱服用止痛剂30分钟后在进行深呼吸和有效咳嗽，以减轻疼痛。,用力呼气技术,由1-2次用力呼气组成（用力呼气时不必关闭声门），然后咳嗽或进行有效咳嗽，然后放松呼吸（最好用膈肌）一些时间再重新开始.,吸入疗法,分为湿化和雾化。适于痰液粘稠难于咳嗽者。常用湿化剂有蒸馏水、生理盐水、低渗盐水（0.45%，较常用）。临床上常在湿化的同时加入某些药物如痰溶解剂、抗生素、平喘药等，起到祛痰、消炎、止咳、平喘的作用。,常用雾化药,糖皮质激素：（吸入用布地奈德混悬液）、地塞米松：抗炎。不良反应：声嘶、咽喉部不适、口腔念珠菌病。预防方法：漱口，面罩式的要擦脸。支气管舒张剂：主要用于重症支气管哮喘发作或支气管痉挛。沙丁胺醇（白塔2受体激动剂，对心脏和骨骼肌的白塔受体有部分激动作用，吸入后会出现心悸和骨骼肌震颤）、特布他林、异丙托溴胺。 粘液溶解剂：糜蛋白酶，氨溴索（临床上有使用）、乙酰半胱氨酸（痰易净，易咳净，不可与糜蛋白酶合用）。抗菌药物：有报道用以雾化吸入给药的抗生素有庆大霉素、阿米卡星、万古霉素、两性霉素B、妥布霉素。,误区,将静脉用药如糖皮质激素地塞米松、氨茶碱、庆大霉素等作为雾化吸入的药物使用，是不合理的。地米雾化用时产生的雾化颗粒较大，与气道黏膜组织结合较少，很难产生疗效。氨茶碱虽然可以扩张支气管，但对气道上皮有刺激作用，故临床上不主张用于雾化吸入治疗。庆大霉素在碱性环境中呈非解离状态，作用效果好，而浓痰的酸性和厌氧环境会影响其抗菌活性。有研究发现，用庆大霉素每日两次雾化一周后，巨噬细胞吞噬功能下降，消弱了肺部清除病原体的能力。,湿化气道时应注意：,防止窒息：干结的分泌物湿化后膨胀易阻塞支气管，应帮助病人翻身、拍背，及时排痰，尤其是体弱，无力咳嗽者控制湿化温度：一般应控制在35-37湿度过高可引起呼吸道灼伤；而温度过低则可能有诱发哮喘、寒战反应。避免湿化过度：湿化时间不宜过长，一般以10-20分钟为宜。过度湿化可引起粘膜水肿、气道狭窄、气道阻力增加，甚至诱发支气管痉挛，也可导致体内水潴留，加重心脏负荷。防止感染;定期进行湿化装置及病房环境的消毒，严格无菌操作，加强口腔护理用药注意：有严重肝脏疾病和凝血功能异常者禁用糜蛋白酶；严重呼吸功能不全的老年病人和哮喘病人慎用乙酰半胱氨酸（痰易净）。防止药物过量与中毒，某些药物过量与中毒，某些药物如异丙肾上腺素由病人自行吸入时极易过量而出现危险。雾化吸入的抗生素尽量与全身用药一致。,胸部叩击与胸壁震荡,适用于久病体弱、长期卧床、排痰无力的病人.咯血、低血压、肺水肿、未经引流的气胸、肋骨骨折及有病理性骨折史者，禁做胸部叩击和胸壁震荡。,胸部叩击的方法,病人侧卧或在他人协助下取坐位，操作者手指和拇指并拢、手掌弓成杯形，以手腕力量，从肺底自下而上、由外向内，迅速而有节律地叩击胸壁，震动气道，每分钟120-180次/分，边叩边鼓励病人咳嗽，以促进痰液排出，每侧肺叶反复叩击1-3分钟。叩击时发出一种空而深的叩击音则表明手法正确，若出现拍打实体的声音则说明手法错误。,胸壁震荡的方法,操作者双手掌重叠，肘部伸直，并将手掌置于欲引流的部位，吸气时手掌随胸廓扩张慢慢抬起，不施加任何压力，从吸气最高点开始，在整个呼气期手掌紧贴胸壁，施加一定压力并作轻柔的上下抖动，即快速收缩和松弛手臂和肩膀（肘部伸直），震荡病人胸壁约5-7次，每一部位重复3-4个呼吸周期。,胸部叩击与胸壁震颤的注意事项,操作前准备：向病人解释操作的意义、过程和注意事项，以配合治疗；监测生命体征，必要时做肺部检查以明确病变部位；宜用单层薄布保护胸廓部位，避免直接叩击引起皮肤发红，避免过厚覆盖物降低叩击时的震荡效果。叩击时应避开乳房和心脏，勿在骨突起部位进行，如胸骨、肩胛骨及脊柱，避开纽扣、拉链。叩击力量适中，以病人不感到疼痛为宜；每次叩击和（或）震荡时间以5-15分钟为宜。应安排在餐后2小时至餐前30分钟完成，以避免治疗过程中发生呕吐；操作时随时观察病人的反应。操作后护理：协助做好口腔护理，询问病人的感受，观察痰液情况，测生命体征，听诊肺部呼吸音及啰音变化。,体位引流,体位引流是利用重力作用使肺、支气管内的分泌物排出体外，又称重力引流。适用于肺脓肿、支气管扩张等有大量痰液而排出不畅时。引流体位应根据病人的病灶部位，如湿化啰音集中的部位，线胸片提示的病灶所在的肺叶或肺段，再结合病人的自身体验（有利于咳嗽的姿势）来确定。体位选择的原则是使病变部位处于高处，引流支气管开口向下，使病变部位处于有效的引流位置。严重高血压、心功能不全、有明显呼吸困难、发绀者、近1-2周内曾有大咯血史、或年老体弱不能耐受者禁忌体位引流。引流每日1-3次，每次15-20分钟，一般于饭前半小时或饭后两小时进行。引流过程中密切观察病人，如有头晕、面色苍白、心率失常，高血压、低血压、眩晕发绀等应立即停止引流并通知医生。,机械吸痰,适用于无力咳嗽而痰液量多粘稠、意识不清或排痰困难者。可经病人的口腔、鼻腔、气管插管或气管切开处进行负压吸痰。吸痰前应对病人或其家属讲解吸痰的意义及过程。吸痰注意事项：每次吸引时间不超过15秒，两次抽吸间隔时间大于3分钟。在吸痰前、中、后适当提高吸入氧的浓度，避免吸痰引起的低氧血症。密切注意外周血氧饱和度变化，如果低于85%立即停止吸痰操作。吸痰管大小合适，抽吸压力要适当。吸痰管前端用生理盐水湿润，插入深度以15-20cm为宜，不宜过深或过浅。注意无菌操作，使用一次性吸痰管，避