重视创伤后创面局部处理的规范性

重视创面局部处理的规范性,第三军医大学大坪医院野战外科研究所创伤专科医院全军战创伤中心,Page 2,随创伤救治体系、受伤后确定性救治进展，存活率提高，存在严重、复杂和广泛损伤者具有较高的近期和远期感染并发症风险战争或灾害后医疗救援中存在较高的感染率，显著增加脏器并发症率和截肢率2012-8 卫生部颁布抗菌药物临床应用管理办法及医院等级评审要求将改变临床医师的诊疗行为中华医学会创伤学分会创伤急救与多发伤学组、创伤感染学组、组织修复学组制定“创面局部用药防治感染规范”,创面局部用药防治感染规范,相关概念,中华医学会创伤学分会规范“创面局部用药防治感染规范”,基于证据质量的推荐强度,好的证据支持反对使用,中等证据支持反对使用,差的证据支持推荐使用,中等证据支持推荐使用,C,B,E,D,A,好的证据支持推荐使用,等级评定系统-美国感染病协会（The Infectious Diseases Society of America）,中华医学会创伤学分会规范“创面局部用药防治感染规范”,Page 6,证据质量分级,专家意见,至少有一项随机对照实验的证据,至少一项设计较好的临床研究证据，无随机或对照,中华医学会创伤学分会规范“创面局部用药防治感染规范”,创面处理中局部用药的推荐意见,中华医学会创伤学分会规范“创面局部用药防治感染规范”,创面处理中局部用药的推荐意见,中华医学会创伤学分会规范“创面局部用药防治感染规范”,常用局部抗菌药物外用剂型,中华医学会创伤学分会规范“创面局部用药防治感染规范”,中华医学会创伤学分会规范“创面局部用药防治感染规范”,“创面局部用药防治感染规范”解 读,Page 12,“创面局部用药防治感染规范”解读,清创术,无菌敷料包扎伤口送医院 6h内外科评估、清创容易到达的伤口应行积极清创，去除所有坏死组织和异物冲洗去除肉眼可见的污染不需常规行术前或术后微生物培养眼部和没有神经压迫症状的脊柱损伤由专科医师清创如果取出可能导致过度的损害，大脑的异物可以保留,预防创伤后创面感染的关键,“创面局部用药防治感染规范”解读,Page 14,“创面局部用药防治感染规范”解读,生理盐水,污染的解决办法就是稀释NS是最接近体液、对组织影响最小的液体加热到体温,减少细菌数量的首要措施,“创面局部用药防治感染规范”解读,冲洗可减少细菌，但临床医师仍然试图在此增加杀灭细菌的效果消毒剂是在人体外杀灭病原微生物，用于完整皮肤的感染预防，等同于外科手术手消毒、患者皮肤消毒伤口内使用消毒剂，可能损害伤口表层、深层组织，导致组织变性，损害成骨细胞，影响伤口、骨折愈合，甚至增加感染的风险过氧化氢用于确定或怀疑有厌氧菌污染或感染时，禁用于眼、关节灭菌橄榄皂（Castile soap）或洁尔灭具有表面活性，通过破坏疏水和静电力的作用抑制细菌粘附，从而减少骨骼、肌肉等组织表面的细菌数量；但新洁尔灭冲洗的伤口有较高的伤口裂开风险；生理盐水-洁尔灭-生理盐水序贯冲洗的方案,冲洗液中添加消毒剂?,“创面局部用药防治感染规范”解读,Page 17,“创面局部用药防治感染规范”解读,大量冲洗，冲洗至引流液清亮?基于伤口的大小、部位和深度等确定，一般需要13L开放性骨折方案（2000年，Anglen）,冲洗剂量,“创面局部用药防治感染规范”解读,冲洗方式,蘸洗、浸泡、冲洗球、注射器冲洗、脉冲式冲洗高压冲洗（压力70磅/英寸2， 1050次脉冲/分钟）可更有效地清除颗粒物和细菌，尤其是污染时间在3-6h以上的伤口，但也存在增加软组织甚至骨组织损伤、影响骨愈合、使细菌或颗粒物向深部组织间隙扩散的机会等问题多推荐低压冲洗（压力14 磅/英寸2，550次脉冲/分钟），或用冲洗球，类似在盖上戳数个小孔后挤压塑料瓶将液体喷到伤口上的压力，以达到既可清除细菌和颗粒物质，又避免骨和软组织损伤,“创面局部用药防治感染规范”解读,Page 20,“创面局部用药防治感染规范”解读,抗菌药物局部应用,创伤后由于局部组织损伤，血液循环障碍，将抗菌药物静脉注射剂型局部外用，虽可在局部获得较高的初始药物浓度，但药物易被伤口流出的血液冲走或很快被吸收，不能长期维持有效的抗菌浓度，故禁止将肌肉和静脉注射的抗菌药物直接用于局部除外用剂型用于损伤处理外，不推荐其他形式的局部抗菌药物应用，包括粉剂或针剂等抗菌药浸泡的干湿敷料,“创面局部用药防治感染规范”解读,手卫生依从性制度手套的适当使用患者