眩晕诊断与治疗.ppt

,眩晕的诊断和治疗,研究报道约30%的普通人群中有过中重度的头晕，其中25%为眩晕.人群中头晕或眩晕的患病率为5-10%；年患病率为5.2%，年发病率为1.5%.我国的研究报道10岁以上人群的眩晕总体患病率为4.1%.65岁以上人群就医的首位原因，18%因头晕而活动减少.,背景,流行病学资料,头晕、眩晕常见（背痛、头痛）头晕、眩晕和失衡的发生率为5-10%40岁以上人群患病达40%65岁以上人群发病达25%25%急诊患者主诉70岁以上最常见的主诉眩晕占头晕的50%（4-64%）平均年龄40岁女:男=1.5:1,前庭性眩晕-影响5%成人,AneurotologicsurveyofthegeneralpopulationH.K.Neuhauser,MD,MPH,M.vonBrevern,MD,A.Radtke,MD,F.Lezius,M.Feldmann,T.Ziese,MDandT.Lempert,MD,PhDNEUROLOGY2005;65:898-904Conclusions:Vestibularvertigoiscommoninthegeneralpopulation,affectingmorethan5%ofadultsin1year.Thefrequencyandhealthcareimpactofvestibularsymptomsatthepopulationlevelhavebeenunderestimated.前庭性眩晕在普通人群中常见，每年影响到5%以上的成年人，大众低估了前庭性眩晕发生频率和对健康保健的冲击。,头晕/眩晕严重影响患者生活质量,头晕/眩晕均会导致病人出现病假、日常活动障碍和惧怕外出的问题，干扰正常生活，其中以眩晕病人受到的影响更大。,HanneloreK.Neuhauser,etal;BurdenofDizzinessandVertigointheCommunity.ArchInternMed.2008;168(19):2118-2124.,眩晕,是一种运动幻觉或错觉患者感觉外界或自身在沿着一定的方向旋转，移动或摇动-真性眩晕,头晕,头晕(dizziness)没有明确的旋转感，只是“头重脚轻”、头昏、欲失去平衡的感觉-假性眩晕,主症：头重感、头闷感、头沉感、头胀感.和头脑不清晰或迷迷糊糊感.伴随症状：无恶心、呕吐、眼震和站立不稳.,头昏,头晕、眩晕、晕厥不是一回事,头晕是指头昏脑胀的感觉眩晕是目眩与头晕的总称需要区分的：晕厥,眩晕的发病机理,视觉感受器本体感觉器维持人在空间的平衡前庭感受器,眩晕的病变部位（1）,耳性眩晕：系有内耳迷路半规管病变前庭神经性眩晕：系有脑底前庭神经病变脑干性眩晕：系有脑干前庭神经核病变及脑干内眩晕的传入径路病变,眩晕的病变部位（2）,大脑性眩晕：大脑颞上回前庭皮质病变小脑性眩晕：小脑绒球小结叶病变颈性眩晕：颈椎增生和/或椎动脉病变,主要病变部位,内耳innerear前庭神经8thnerve脑干brainstem小脑cerebellum,迷路炎Labyrinthitis,中耳病变直接破坏骨壁炎症经血液或淋巴扩散,药物中毒Drug-InduceOtotoxicity,对药物敏感，内耳前庭或耳蜗受损,晕动病,内耳迷路受机械性刺激前庭功能紊乱,椎基底动脉供血不足后循环缺血发作（PCI）,动脉硬化内膜炎症椎动脉受压动脉舒缩障碍,眩晕临床表现,系统性眩晕周围性眩晕中枢性眩晕非系统性眩晕,周围性眩晕,梅尼埃病：眩晕伴耳鸣，听力减退，眼震。发作多短暂（2周），易复发迷路炎：中耳炎并发，鼓膜穿孔内耳药物中毒：渐进性，耳鸣及听力减退，口周、四肢麻木(链霉素、庆大霉素),周围性眩晕（耳性眩晕）,前庭神经元炎(VestibularNeuronitis)：发热上感史，时间长，少复发位置性眩晕(BPPV)：特定位置，见于迷路与中枢病变,中枢性眩晕（脑性眩晕）,血管性：脑血管病变占位性：颅内肿瘤感染性：蛛网膜炎,桥小脑角肿瘤Cerebellopontineangletumors,中枢性眩晕,脱髓鞘性：多发性硬化变性性：延髓空洞症发作性：癫痫,周围性与中枢性眩晕区别,非系统性眩晕（其它疾病）,心血管性:高血压、心律失常血液病：贫血、出血中毒性:急性发热性疾病、尿毒症、肝病眼源性:眼肌麻痹、屈光不正头部或颈椎损伤后,伴随症状,听力障碍恶心呕吐眼球震颤共济失调,耳蜗和前庭,眩晕的病因诊断,血管性炎性外伤性中毒性占位性代谢性变性性先天遗传性,眩晕的诊断流程,眩晕（旋转、翻滚、浮沉感）病史询问、查体、辅助检查、专科检查病变定位诊断病变定性诊断有听力障碍无听力障碍有或无听力障碍1、血管性2、炎性1、耳性1、前庭神经核性1、前庭神经性3、外伤性4、中度性2、脑干性2、颈性5、占位性6、代谢性3、大脑性7、变性性8、先天遗传性4、小脑性9、其他疾病诊断如：梅尼埃病、壶腹嵴顶结石病、前庭神经元炎、听神经瘤、Wallenberg综合症、小脑出血、眩晕性癫痫等备注：1、本流程适用于已排除头晕、头昏的眩晕病人。2、专科检查系指神经内科、耳鼻喉科、神经外科、内科和影象科等有关的专科检查。,眩晕的治疗流程,眩晕发作期间歇期一般处理药物治疗病因治疗寻找病因康复治疗预防发作静卧、减免镇静、抗晕剂；如安定类病因明确者，理疗减免诱因刺激控制水改善血液循环药如活血药进行相应体疗增强体质盐摄入防止抗胆碱能制剂；如莨菪碱处理（如抗、重点加强药物预防并发症脱水利尿剂：如速尿感染、手术平衡功能如阿司匹林营养代谢药：如ATP手法复位）的锻炼,梅尼埃病,JohnP.Carey,M.DAssociateprofessorJohnsHopkinsUniversityOtorhinolaryngology-Head58(7):1151-6,梅尼埃病的临床表现,突然自发眩晕耳聋耳鸣耳胀典型发作持续20分钟-4小时.,发病机理：内淋巴积水,内耳特征性的病理改变是内淋巴系统(耳蜗和前庭器官)扩张.(HallpikeandCairns1938;Schuknecht1963;1993),源自TimHain,M.D.,自然病程,患者之间病情差异很大。一次发作或一系列发作期间可能有较长时间间隔。Silverstein(1989)发现57%患者2年内眩晕自然停止发作，而71%患者于8.3年后停止发作。最终内耳通常会留下永久性损伤。长期患梅尼埃病的患者患耳纯音测听听力平均下降50dBnHL，平均言语识别率为53%,冷热试验反应平均下降50%。(Fribergetal.1984).,梅尼埃病治疗,70%病例自然缓解。对症治疗。治疗应根据每个病例的严重程度而定，可从保守治疗（限盐）到侵入性治疗（破坏性手术）鼓室内激素和庆大霉素注射是新出现的重要疗法，可以极大减少破坏性手术的数量。,良性发作性位置性眩晕(BPPV),概况,BPPV是最常见的周围性眩晕症（国外：占周围性眩晕的1720%）（国内：占眩晕门诊的4050%）平均起病年龄：54岁(1184岁)女:男=2:1107/10万/年,BPPV的最基本症状,位置性眩晕(positionalvertigo)变位性(positioning)眩晕更合适强调因体位变化而出现的眩晕发作（而不是指处于某一位置时的眩晕发作）最常见的体位变化：躺下、坐起、抬头、低头和平卧翻身大部分BPPV患者不伴耳鸣或耳聋（小部分有上述症状，可伴明显的恶心、呕吐）眩晕短暂而强烈时高度怀疑BPPV,BPPV的病因假说（耳石症）,半规管耳石症(canalithiasis)：（常见）耳石游离于半规管壶腹嵴顶耳石症(cupulolithiasis)：（少见）耳石黏附在壶腹嵴，而非游离在半规管中,两种耳石症模式图,电镜显微图(Lim,1969),大小不一的结晶体从椭圆囊脱落成为耳石,可以看到耳石呈圆柱状,复位手法Epley耳石复位,始于1980年1992为大家接受有效率60-95%病人在进行复位操作前一小时给予抗眩晕的药物治疗.,复位手法Epley耳石复位,头缓慢转向健侧约45度然后身体向健侧转动，并含胸低头最后，病人慢慢坐起,Step1.后半规管垂直,Step2.后半规管水平,Step3.后半规管旋转,Step4.后半规管恢复至垂直,耳石在后半规管中的行径,复位手法Brandt-Daroff习服练习,Brandt-Daroff习服练习1980提出的首个有效的物理治疗患者坐在床沿，头转向健侧，迅速向患侧侧卧位.眩晕消失后再停留30秒坐起等待眩晕消失，再向对侧重复以上运动，停留30秒，坐起.整个治疗练习重复520次.关于疗效的争论（耳石复位，或使病人习惯于不对称的前庭刺激),BrandtDaroff习服练习,患者坐起.头向健侧旋转45度,BrandtDaroff习服练习,迅速向患侧侧卧，脸朝上，保持30秒.若出现眩晕，待其消失后再停留30秒.,BrandtDaroff习服练习,恢复坐位后停留30秒.向健侧重复以上运动.,Semont手法,Semont手法1988年提出大约50-60%的病人经一次操作后完全康复，超过90的病人经多次操作后康复年复发率约为50，20的患者在头两周内复发.,Semont锻炼,示后半规管（右）坐位，头转向健侧45度.迅速从坐位转到患侧的侧卧位.,SemontliberatoryManeuver,12分钟后，快速向另一侧侧卧，头面转动45度向下保持12分钟，缓慢恢复坐位.,Semont,主要症状：眩晕伴随症状：肢体麻木、无力、言语不利Vertigoon,眩晕与后循环缺血,背景,后循环(posteriorcerebralcirculation)又称椎基底动脉系统，由椎动脉，基底动脉和大脑后动脉组成。主要供血给脑干，小脑，丘脑，海马，枕叶和部分颞叶及脊髓。是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的20%。,概念,后循环TIA后循环梗死与VBI的区别在那里？,后循环缺血的发病机制,动脉粥样硬化是PCI最主要的血管病理基础.栓塞是PCI的最常见发病机制，约占40%.少见的病因和发病机制是：偏头痛、动脉瘤、锁骨下盗血、颅内感染、自身免疫性病等.,后循环缺血的危险因素,生活方式（饮食、吸烟、活动缺乏等）、肥胖高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、卒中/TIA病史、颈动脉病、周围血管病、高凝状态、高同型半胱氨酸血症、口服避孕药等.,颈椎病与PCI的关系：争论不休,骨赘增生不易压迫到椎动脉，转颈后头晕/眩晕并非一定是PCIPCI者有颈椎病，但更多的是有动脉硬化很多数头晕/眩晕的病因是非血管性的,症状：头晕、眩晕、肢体或头面部的麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、视力丧失、行走不稳或跌倒。体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态或肢体共济失调、构音或吞咽障碍、跌倒发作、偏盲、声嘶、Horner综合征等。特征：一侧脑神经损害伴另一侧运动感觉损害的交叉表现。,PCI常见临床症状：,TIA、小脑梗死、延脑外侧综合征、基底动脉尖综合征、Weber综合征、闭锁综合征、大脑后动脉梗死、腔隙性梗死（纯运动性卒中、共济失调轻偏瘫、构音障碍-拙手综合征、纯感觉性卒中等）。,常见的PCI类型,PCI预后:,证据表明PCI的总体预后