眩晕20140209资料.ppt

眩晕,一概念,眩晕目眩与头晕的总称。眩是指眼花或眼前发黑，视物模糊；晕是指头晕甚或感觉自身或外界景物旋转，站立不稳。二者常同时并见，故统称为“眩晕”。主症：头晕、眼花为主症轻重不一：轻者闭目可止重者如坐舟车，旋转不定，不能站立或伴恶心、呕吐、汗出、面色苍白等更重者可突然仆倒,二文献摘要,（一）病名眩晕最早见于黄帝内经,称为“眩冒”。（二）病因病机1、属肝所主“诸风掉眩,皆属于肝”素问至真要大论2、因虚致眩：与髓海不足、血虚因素有关内经以上虚为主张景岳，下虚致眩阳气虚而致眩,3、无痰不作眩痰饮致眩，张仲景提出以泽泻汤及小半夏加茯苓汤治疗。痰火致眩元代朱丹溪提出：“无痰不作眩，痰因火动”“头眩，痰夹气虚并火，治痰为主，挟补气药及降火药”。4、六淫、七情致眩宋严用和重订严氏济生方：“所谓眩晕者，眼花屋转，起则眩倒是也，由此观之，六淫外感，七情内伤，皆能导致”。5、其它素问玄机原病式认为风火致眩：“风火皆属于阳，多为兼化，阳主乎动，两动相博，则为之旋转！”风火立论肝风、虚、痰、火皆能致眩，血瘀致眩（现代）,二文献摘要,三范围,眩晕是临床常见症状,可见于西医的多种疾病。高血压病美尼尔氏综合症低血压脑动脉硬化椎-基底动脉供血不足贫血神经衰弱等,临床表现以眩晕为主症者,均可参考本节有关内容辨证论治。,年老体虚肝肾阴虚阴精亏虚脑海失养久病伤肾素体阳盛或阴虚阴虚阳亢肝阳化风恼怒忧伤气郁化火风阳上扰久病失血气虚清阳不展，血虚脑失所养脾胃虚弱饮食失调损伤脾胃痰浊中阻劳倦痰浊内生跌仆损伤瘀血阻窍脑络闭阻脑失所养久病血瘀气血不通,【病因病机】,眩晕,病因病位脑，病变与肝、脾、肾三脏相关基本病理脑海空虚，清窍失养清阳受扰，瘀血阻络(风火痰瘀虚)病性气血不足，肝肾阴虚为病之本风、火、痰、瘀为病之标临床见证往往标本兼见，虚实交错病变过程证候之间常相互兼夹或转化肝风夹痰火上蒙清窍，阻滞经络中风突发气机逆乱，清窍暂闭或失养晕厥,病机小结,虚,气,血,阴,阳,痰浊,瘀血,风阳,实,三诊断,（一）诊断要点1.主要依据：头晕目眩，视物旋转，轻者闭目即止，重者如坐舟车，甚则仆倒。2.伴随症：可见恶心呕吐，眼球震颤，耳鸣耳聋，汗出，面色苍白等。3.多有情志不遂、年高体虚、饮食不节、跌仆损伤等病史。其他：起病方式：慢性起病，逐渐加重，或反复发作。实验室检查：血红蛋白，红细胞计数，血压，心电图，脑干诱发电位，眼震电图、颈椎X线片，经颅多普勒、CT、MRI。应排除颅内肿瘤、血液病等。,四鉴别诊断,1眩晕须与中风相鉴别,2眩晕须与厥证相鉴别,五辨证论治,（一）辨证要点1辨病位脏腑,2辨虚实,3、辨标本本：肝肾阴虚，气血两虚标：风、火、痰、瘀。,（二）治则治法1治疗原则补虚泻实，调整阴阳2从阴阳论阴虚阳亢者居多，注意滋阴潜阳3从虚实论虚者以精气虚居多精虚者填精生髓，滋补肾阴气血虚者益气生血，调补脾胃实证痰火常见。痰湿中阻者宜燥湿祛痰肝火偏盛者，则宜清肝降火虚中夹实，因实致虚者，临证或扶正以祛邪或祛邪以安正，权衡标本缓急，因机应变,1肝阳上亢【主症】眩晕耳鸣，头胀头痛【次症舌脉】面色潮红，急躁易怒少寐多梦，每因烦劳或恼怒而头晕头痛加剧，口干口苦舌质红，苔黄，脉弦或数【治法】平肝潜阳，清火息风【主方】天麻钩藤饮,2气血亏虚【主症】眩晕，动则加剧，遇劳则发【次症舌脉】神疲懒言，乏力自汗面色无华，唇甲淡白心悸少寐舌质淡嫩，苔薄白脉细弱【治法】补益气血，调养心脾【主方】八珍汤加减，归脾汤加减,分证论治,3肾精不足【主症】头晕而空【次症舌脉】精神萎靡，少寐多梦，健忘耳鸣，腰酸遗精，齿摇发脱。偏于阴虚者颧红咽干，烦热形瘦舌嫩红，苔少或光剥脉细数；偏于阳虚者四肢不温，形寒怯冷舌质淡，脉沉细无力【治法】补肾养精，充养脑髓【主方】河车大造丸,4痰浊内蕴【主症】眩晕不爽，头重如蒙【次症舌脉】胸闷恶心而时吐痰涎食少多寐舌胖，苔浊腻或白腻厚而润脉滑或弦滑，或濡缓【治法】燥湿祛痰，健脾和胃【主方】半夏白术天麻汤,5瘀血阻窍【主症】眩晕时作，反复不愈，头痛如刺【次症舌脉】面色黧黑，唇甲紫黯，肌肤甲错伴有善忘、夜寐不安心悸、精神不振等舌质紫暗，有瘀点或瘀斑脉弦涩或细涩【治法】祛瘀生新，活血通络【主方】通窍活血汤,【预防调护】,预防1、避免和消除能导致眩晕发生的各种内、外致病因素，如：饮食不节、劳倦过度、情志失调等因素。2、适当的体育锻炼,增强体质适当的体育锻炼,增强体质。3、保持心情舒畅,情绪稳定,防止七情内伤；4、注意劳逸结合,避免体力和脑力的过度劳累；6、饮食有节,防止暴饮暴食,过食肥甘醇酒及过咸伤肾之品,尽量戒烟戒酒。调护：眩晕发病后要及时治疗,注意休息,严重者当卧床休息；注意饮食清淡,保持情绪稳定,避免突然、剧烈的体位改变和头颈部运动,以防眩晕症状的加重,或发生昏仆。有眩晕史的病人,当避免剧烈体力活动,避免高空作业。,【结语】,眩晕是以目眩、头晕为主要特征的一类疾病。病因：饮食不节、情志不遂、体虚年高、跌仆损伤等多种因素。基本病理,虚实两端。虚者为髓海不足,或气血亏虚,清窍失养；实者为风、火、痰、瘀扰乱清空病变部位：主要在清窍病变脏腑：与肝、脾、肾三脏有关病性：本虚证或本虚标实之证证型：肝阳上亢、肾精不足、气血亏虚、痰浊内蕴、瘀血阻络五种各证候之间又常可出现转化,或不同证候相兼出现。如肝阳上亢可兼肝肾阴虚,气血亏虚可夹痰浊中阻,血虚可兼肝阳上亢等。针对本病各证候的不同治疗可根据标本缓急分别采取平肝、熄风、潜阳、清火、化痰、化瘀等法以治其标,补益气血、滋补肝肾等法以治其本。,病例分析,病例一,某男，37岁。因工作紧张，熬夜致头晕头痛2周两眼发红，烦躁易怒，大便干燥23日1次，舌苔黄腻少津，脉弦数。测血压160/90mmHg，此前未发现过高血压其母患高血压。中医诊断：眩晕辨证:肝经实火，上扰清窍治法:清肝泻火，平肝潜阳。处方:龙胆泻肝汤加减龙胆草15，钩藤15，栀子15，菊花15，天麻10，石决明15生地黄12，赤芍、白芍各12，麦冬15，车前子(包)12泽泻12，川楝子15，大黄10，服用7剂复诊时，头晕头痛症状明显减轻，大便已不干，每日1次舌苔薄微黄，脉弦，血压130/80mmHg，上方去大黄再进7剂三诊时，头晕头痛消失，眼不红，无分泌物，大便正常舌苔薄白，脉弦，血压120/80mmHg,分析,肝主疏泄，恶抑郁，肝气不疏，郁而化火则出现“气有余便是火”的肝火上炎，上扰清窍症状:头晕头痛，烦躁易怒，两眼发红等本例为肝经实火上扰为患，治以龙胆草、炒栀子大黄等苦寒泻热之品。因热邪易灼津伤阴，故在泻火同时必注意补养阴血，故方用生地黄、白芍。龙胆泻肝汤中柴胡疏肝而此案为肝火所致，故以性寒凉的川楝子所代替;肝火自二便清除，则头目清利血压降为正常,病例二,某男，74岁。头晕反复发作10多年。被确诊为高血压病后，未正规服用降压药，症状加重时才服用。近1个月来头晕伴沉重感，昏蒙如有物包裹，食欲不佳，恶心食后胀满，乏力，便溏(每日23次)，舌淡胖有齿痕苔白腻脉濡。血压170/90mmHg。近1个月来坚持服硝苯地平缓释片，每次1片，每日2次倍他乐克12.5mg，每日2次辨证:脾虚失运，痰湿中阻，蒙闭清窍治法:燥湿化痰，健脾和胃处方:半夏白术天麻汤加减天麻10，法半夏12，白术15，党参15，茯苓15，泽泻15厚朴10，苍术10，川芎15，竹茹10，陈皮15，莱菔子15砂仁15。服用7剂,复诊时，头晕减轻，恶心消失，仍头昏食欲不佳食后胀满，乏力，便溏(每日12次)，舌胖有齿痕苔腻略变薄，脉沉，血压150/80mmHg。上方去竹茹，加黄芪15g，车前子(包)15g，补骨脂10g。继进7剂三诊时，药后头晕消失，乏力，胀满减轻，食欲略增大便仍不成形(12次/日)，舌胖大有齿痕、苔白腻脉沉。血压140/80mmHg，原方继服7剂,分析,痰湿中阻，属实证者，多为肥甘厚味太过或暴饮暴食所致;属虚证者，多为脾虚失于运化，水湿停留所致。二者共同点为均可见湿浊中阻、清阳不升、浊阴不降而致眩晕、头重、恶心等浊阴上扰之症状。二者的治疗上，前者以消导为主，化湿和胃而后者则应以补虚为主，健脾化湿本例属脾虚痰湿中阻所致，虽无脘腹疼痛，但舌苔白腻，大便溏薄即为脾阳虚所致，故在益气健脾基础上加以温阳散寒。复诊时，仍感头重、食欲不佳、食后胀满，又加用补骨脂，通过补肾阳以助脾胃之阳气,病例三,某男，62岁。头晕头痛血压增高3年余诊见头晕、视物旋转，如坐舟车，伴有搏动性头痛，持续不缓解，口气秽浊，大便干结，无恶心、呕吐、肢体无力等不适，测血压:180/120mmHg，舌质紫黯，苔黄腻，舌下脉络迂曲脉弦，血脂总胆固醇:9.2mmol/L，甘油三酯:5.4mmol/L辨证诊断:痰瘀互结，闭阻脑络治则:化痰祛瘀，活血通窍处方：通窍活血汤合半夏白术天麻汤加减炒白术15，天麻10，法半夏12，陈皮12，茯苓15，川芎15赤芍15，桃仁12，红花10，大枣5枚，白芷15，甘草6。服7剂复诊时，头晕症状减轻，仍感头痛，以头顶部为主，血压150/80mmHg。上方加藁本15，继进7剂三诊时，头晕头痛及兼症均消失。原方继服5剂，以固疗效,分析,痰浊中阻，阻塞脉道，瘀血内生，涩滞血脉遏伤脏腑，痰瘀互结，蒙闭清窍，故可见:头痛伴眩晕重则头跳痛，由于津液与血液在生理上同源而生，在病理上二者常相因为患，瘀血不除，痰浊不清，缠绵日久，阻碍气机和气化的功能形成恶性循环，故在治疗上须涤痰活血并举本例属痰瘀互结，闭阻脑络，不通则痛所致，故方用半夏陈皮、茯苓、白术涤痰散结，健脾祛湿；同时加以红花、赤芍、川芎等行气活血之品，痰瘀并治；根据疼痛部位不同加入藁本等引经药，以引药直达病所,病例四,某男,55岁,教师。主诉：头晕、目眩反复发作2年余,加重1周。患有高血压病史2年余,经服开搏通、速尿等西药后,血压有所下降,但头晕缓解不明显,曾服补气养血平肝潜阳方药,效果不佳。平素血压：160190/90110mmHg。现证：头晕目眩,轻时眼花,头重脚轻感,重则如坐车船,走路不稳,兼有畏寒、肢厥、困倦乏力,胃纳欠佳,胸闷作恶,舌黯红,苔白腻,脉沉弦。西医诊断：高血压病级(极高危组)。中医诊断：眩晕(阳虚水饮上泛夹痰瘀)治疗维持原有降压药,但应逐渐减量。中医以温阳利水为法方苓桂术甘汤合泽泻汤加减：茯苓30,桂枝10,白术20,甘草6泽泻15,熟附子(先煎)10,干姜6,党参15,法半夏12,蔓荆子10砂仁(后下)6,川芎10。4剂,水煎服,日1剂,分2次服,复诊：眩晕、纳差、困倦乏力畏寒症状好转,但肢端触之仍冷,有少许胸闷作恶,白腻苔略化守前方,熟附子量增至12,加田七片(先煎)10，黄芪30。续服4剂诸症明显好转,腻苔渐化,弦脉转缓。共服16剂后患者眩晕愈,四肢渐温,精神可,纳佳,舌黯红，苔薄白脉沉微涩血压趋于正常：130140/8090mmHg以健脾滋肾,兼活血为主调理善后,分析,本案易被误认为是气血亏虚、肝阳上亢之证前医曾用补气养血、平肝潜阳方药,效果欠佳缘患者头晕目眩,走路不稳,肢厥怕冷,舌苔白腻，脉沉四诊合参,当辨为阳虚水饮上泛。阳虚水湿不化，湿阻清窍故见以上诸症。治宜苓桂术甘汤合泽泻汤加减方中熟附子、桂枝、干姜温阳散寒；用大剂量茯苓、白术泽泻、党参健脾行水；法半夏、砂仁健脾理气化痰；蔓荆子川芎熄风活血止眩此与仲景健脾温肾利水治眩相类。阳气温复,运化之力复职,则水湿之邪得以消除,诸症也随之消失,病例五,某男，47岁，公务员。初诊主诉：眩晕反复发作10年加重4d。10年前因工作劳累而致眩晕，西医诊断为高血压10年来眩晕时有发作，伴胸闷、心悸、眠差，一直服用降压药控制血压，4d前因生气而突感眩晕加重，自测血压140/105mmHg，服用降压药效果不明显，为求进一步治疗而前来就诊。现眩晕欲仆，偶感胸闷、心悸，口干欲饮，眠差纳可，大便干、日1行，尿黄。舌红、苔黄腻、舌下青紫脉弦滑。既往有颈椎病史辨证：肝阳上扰痰浊瘀血阻窍。治法：平肝潜阳化痰祛瘀通络。7剂，水煎服，每日1剂处方：石决明30g（先煎）天麻10钩藤20（后下）白蒺藜12菊花10赤芍15丹参30珍珠母30（先煎）决明子30（打碎）怀牛膝15益母草30泽泻15黄芩10夏枯草15玄参12滑石包）157剂。水煎服，每日1剂。嘱其调情志，忌急躁恼怒并可以颈部按摩为辅助治疗,二诊：患者服上方中药7剂和颈部按摩后眩晕症状减轻。现偶感眩晕、心悸、胸闷，口干欲饮二便调，纳可，眠安。舌红、苔薄黄舌下青紫，脉弦滑处方：天麻10，钩藤20（后下），白蒺藜12，菊花10赤芍15，丹参30，珍珠母30（先煎），决明子30（打碎）怀牛膝15，益母草30，泽泻15，黄芩10，夏枯草15，玄参127剂，水煎服，每日1剂余医嘱同前患者服药后，眩晕感消失，随访1年，未复发,分析,眩晕病机复杂多变。内经：“诸风掉眩皆属于肝”，意即眩晕与风与肝密切相关。刘完素认为“无火不作眩