精急腹症临床诊断思维.ppt

急腹症的临床诊断思维曲卫日照市人民医院,一、定义：1、是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病的总称。它是以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功能紊乱、急性全身症状。具有起病急、发展快、病情重、变化多、病因复杂的特点。2、凡以急性腹痛作为主诉或主要临床表现均可称为急腹症（广义）。,二、基础知识：1、腹痛是一种主观感受，腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。2、在未明确腹痛病因之前，请务必慎重使用止痛药物，止痛药物会掩盖病情，影响对疾病的正确判断。,3、腹痛难以诊断原因,A、涉及器官多：一一鉴别困难脊髓、脊柱、脊背肌肉腹肌、腹主动脉及各器官血管胃、肠、肝、胆、胰子宫、附件肾、输尿管、膀胱所以必须熟悉各个器官的解剖位置！,B、病情重且发展快：没有充足的时间进一步观察，做进一步的检查。C、疼痛不典型：内脏感觉神经纤维传入途径比较分散，同一脏器的感觉冲动可经不同途径传入中枢不同部位，同一中枢部位可以接受不同脏器的传入冲动。因此，内脏感觉比较弥散模糊，难以准确定位。,4、躯体神经系统与内脏神经系统疼痛特点A、躯体神经系统对锐器切割敏感，而内脏神经系统对温度、化学、牵拉刺激敏感，对锐器切割不敏感。B、躯体痛特点：定位准、范围小、程度重。内脏痛特点：定位不准、范围广、程度较轻（与躯体痛相比较）但多伴有植物神经功能紊乱症状。,解释说明：躯体神经系统与内脏神经系统疼痛A、躯体痛：腹壁各层的神经末梢分布很致密，对各种刺激均敏感。传导躯体痛的神经纤维是较粗的有髓鞘的躯体感觉神经纤维，传导快。当腹壁各层受到外来或内生刺激（物理、化学及生物性）后，可迅速产生剧痛，其定位性和识别能力均很强。尤其在触诊时刻迅速准确地指出疼痛部位。,B、内脏痛：支配内脏器官（包括脏层腹膜）的神经主要是内脏神经，其神经末梢分布稀疏零散，传入（感觉）神经纤维数量较少，且多为无髓鞘的细纤维，传导速度慢。所以内脏神经对刺激不敏感，尤其对切割很不敏感。,内脏感觉神经纤维传入途径比较分散，同一脏器的感觉冲动可经不同途径传入中枢不同部位，同一中枢部位可以接受不同脏器的传入冲动。因此，内脏感觉比较弥散模糊，难以准确定位。内脏痛的特点是多为钝痛，定位模糊，范围比较弥散。由于刺激了迷走神经，因而可伴有恶心、呕吐、面色苍白、出汗等植物神经功能紊乱症状。,C、牵涉痛（放射痛）牵涉痛分为躯体性和内脏性两种。内脏性牵涉痛：即某内脏的病变引起与该内脏有一定距离的体表区域产生感觉过敏或疼痛，这种现象称为牵涉痛，这一感觉过敏或疼痛区称为海德氏带（HeadsZones）。,牵涉痛的部位与病变器官常为同一脊髓节段来的神经纤维分布。当腹内脏器病变时，内脏神经受到刺激，冲动传入到相应的脊髓节段，并扩展到临近的躯体感觉神经元，从而使体表一定区域产生过敏性疼痛。某些内脏病变引起的牵涉痛常固定在特定的区域，具有特定的参考价值（见第三部分）。,5、腹部神经分布特点：腹腔内脏器是由脏层腹膜覆盖，由交感神经和副交感神经支配，属于内脏神经系统。而腹壁和壁层腹膜是受相应的脊神经支配，属于躯体神经系统。腹腔内脏器引起的疼痛是通过内脏神经和脊神经两个方面来表达。,6、诊断思维：所有诊断、鉴别诊断均建立在详细询问病史全面体格检查合理的辅助检查合理综合分析的基础上（思维）,三、腹痛分类：1、按腹痛性质分类（5条）：需牢记！炎症穿孔（胃肠道、胆道、泌尿）梗阻（胃肠道、泌尿、胆道）脏器破裂（肝胰脾肾）血管病变（血栓、栓塞、夹层、破裂）2、按神经支配、传导途径不同分类：躯体痛、内脏痛、牵涉痛。,3、按腹痛发作特点分类：A、阵发性腹痛：提示存在空腔脏器阵发性强烈收缩，多为空脏器官梗阻或痉挛所致。B、持续性腹痛：提示存在持续引起腹痛的刺激因素，多反映腹内炎症或出血持续刺激腹膜所致。C、持续性伴阵发性加重：上述2种刺激因素同时存在。,四、诊断流程：排除4种情况；明确8条病史；完善体格检查和辅助检查（重点讲述前2项）。急腹症诊断最基本要求：定位、定性、定因。,具体步骤：1、排除4种情况：A、其他系统病变累及腹部：腹型癫痫、过敏性紫癜腹型、带状疱疹；铅中毒。B、腹部周围器官病变：急性心肌梗死；胸膜炎。C、腹壁疾病：腹壁病变患者喜静不喜动，与梗阻辗转反侧不同。注意腹壁肿瘤与腹腔内肿瘤鉴别。D、功能性腹痛：排除性病变。,2、病史：明确以下8条病史（牢记）诱因和病因：注意起病急缓、与饮食关系（空腹、饱餐、油腻餐、饮酒）、腹外伤、剧烈活动等。腹痛部位（“定位”）：最先出现腹痛的部位或最显著处常为病变脏器所在部位。根据脏器的解剖位置，可作出病变所在器官的初步判断。所以必须熟悉腹部解剖，明确各个脏器所在的部位。,腹痛程度：腹痛时保护性防御反应的警戒信号，其疼痛程度与病变严重程度大部分情况下是一致的（特例除外，同一器官比较）。如：炎症、溃疡、穿孔疼痛程度渐加重。完全梗阻与不完全梗阻程度也不一样，血栓与栓塞疼痛程度也不一样。腹痛性质(“定性”)：通过疼痛特点有助于判断疼痛性质，而准确判断腹内病变性质（炎症、穿孔、梗阻、脏器破裂、血管病变）对明确诊断极其关键。实质性脏器的病变多表现为持续性痛，空腔脏器的病变则多表现为阵发性疼痛。“定性”为8条中的核心内容，重中之重！,A、5种性质病变特点（务必牢记）：炎症：持续性疼痛，疼痛程度与炎症程度相关。穿孔（胃肠道、泌尿、胆道）：持续性疼痛，疼痛程度最重的腹痛。如溃疡穿孔板状腹。梗阻（胃肠道、胆道、泌尿）：阵发性疼痛，疼痛程度与梗阻程度相关。实质脏器破裂（肝胰脾肾）：短时间内休克（大量失血），注意宫外孕破裂出血。血管病变（血栓、栓塞、夹层、破裂）。,B、疼痛特点：有助于定性。持续性疼痛：提示存在持续引起腹痛的刺激因素，多为腹内炎症或出血持续刺激腹膜所致。阵发性腹痛（绞痛）：提示存在空腔脏器阵发性的强烈收缩，多为空脏器官梗阻或痉挛所致。持续性痛伴阵发性加重：提示上述2种刺激因素同时存在。,与时间的关系：临床上与时间关系比较密切的病变：消化性溃疡、女性月经。胃溃疡进食后半小时出现疼痛不适，具有进食-疼痛-不敢进食的特点。十二指肠溃疡进食前疼痛，进食后缓解，具有疼痛-进食-缓解的特点。子宫内膜异位、卵巢破裂发生在月经间期。（曾见过咯血病人，与月经有关，最后确诊为子宫内膜异位）。,加重或者缓解的因素：如胰腺炎膝胸卧位疼痛减轻、而仰卧位疼痛加重，胃溃疡进食后疼痛、十二指肠溃疡进食后可缓解。伴随症状、是否伴放射痛：从伴随症状中可以获得系统和器官病变的相关信息，也可从放射痛部位、区域推断病变器官，放射痛常被剧烈腹痛所掩盖，问诊应注意提示。,A、伴随症状：如伴腹泻提示急性肠炎；伴柏油样黑便提示消化道出血；伴发热提示炎症；伴血尿提示泌尿系结石；伴肛门停止排便、排气提示肠梗阻。B、常见可引起放射痛病变：数量不多，需记住。腹痛伴左肩臂部疼痛：急性心肌梗死。腹痛伴右肩背部痛：胆囊炎、胆石症、胰腺炎。腹痛伴腰背部痛：胰腺炎。腹痛伴腹股沟区、会阴区痛：输尿管结石。腹痛伴肩背部痛：溃疡病穿孔。,既往史、个人史、月经史：从既往病史联系与此次腹痛是否有相关性。消化性溃疡穿孔的既往溃疡史，无月经患者宫外孕可能，铅作业铅中毒可能。3、体格检查：腹部查体要按照“视、听、叩、触”的顺序进行（不做具体讲述）。4、辅助检查：实验室检查和影像学检查（不做具体讲述）。,四、临床现象解读1、急性阑尾炎腹痛特点