精准肝切除的围手术期处理

精准肝切除的围手术期处理实践、探索、体会,南京大学附属鼓楼医院肝胆胰外科南京大学肝胆研究所仇毓东,肝脏外科的起步,1888年，Langenbuch成功施行了第一例肝切除术1954 年，Couinaud提出肝脏五叶八段的功能解剖50年代中叶，吴孟超提出肝脏的五叶四段的解剖,肝脏外科的发展,精确的术前评估精密的手术规划精细的技术操作精良的术后处理具有针对性的围手术期处理,肝切除围手术期处理,5070年代激素高糖蒸鸡蛋8090年代激素极化液血浆、白蛋白,病理生理基础,入肝血流阻断控制缺血-再灌注损伤肝糖原的消耗增加能量储备血浆蛋白降低维持血浆胶体渗透压,细胞分子生物学水平,血流阻断,术中失血,肝组织丢失,细胞因子大量释放：应激反应细胞能量代谢发生变化影响细胞修复、再生,N Fausto, etal. Liver Regeneration. Hepatology, 2006; 43, Suppl. 1: S45-53,肝切除后肝脏的能量需求包括：参与急性期反应、维护残余肝细胞功能和肝脏再生三个方面三者耗能总量与残肝细胞所能提供的ATP构成了能量代谢平衡,Mann D，Lam W，Hjelm N，et al. Human liver regeneration: hepatic energy econmy is less efficient when the organ is diseased. Hepatology 2001 34:557-65,内在机制的探索,缺血-再灌注、失血、肝组织丢失等损伤因素,能量的大量消耗,血浆蛋白的大量消耗,机体出现负氮平衡,进一步的思考,应激状态,能量消耗,蛋白消耗,酸中毒,低血糖,凝血紊乱,损伤三角,急性肝衰三角,通过动物实验认识到：采用炎症因子的抑制剂可有效保护肝功能早期应用抗炎药物可能发挥更好的作用通过临床研究发现：采用特异性的炎症因子拮抗剂并没有取得满意的临床疗效多靶点的炎症因子抑制剂更具有希望,-3多不饱和脂肪酸,对于手术患者：降低感染并发症发生率降低 SIRS的发生率改善肝功能缩短 ICU住院时间及总住院时间对于危重患者：降低再手术率改善呼吸及肾脏功能缩短ICU住院时间及总住院时间,-3PUFA在肝切除中的研究,70%大鼠肝切除模型-3PUFA对术后肝功能的保护-3PUFA对炎症因子的影响-3PUFA对能量信号通路的影响90%大鼠肝切除模型-3PUFA对生存率的影响-3PUFA对肝再生的影响,-3PUFA对肝功能的保护,总胆红素,总胆汁酸,谷丙转氨酶,白蛋白,-3PUFA对炎症因子的调控,TNF-,IL-6,IL-4,IL-10,控制应激反应，对肝细胞的结构具有保护作用,通过控制应激反应可以促进能量代谢通路,90%大鼠肝切除的生存率,控制应激反应，影响能量代谢，促进肝再生,应激反应,能量消耗,损伤三角,控制应激降低能量消耗促进肝再生,临床存在的问题,如何控制应激反应？如何有效提供能量？如何降低蛋白消耗？,激素的问题双刃剑高糖的问题胰岛素抵抗能量无法有效利用白蛋白的问题蛋白消耗的真正原因过量蛋白的副作用,采用炎症因子的抑制剂-乌司他丁可有效保护肝功能早期（从术中开始）应用抗炎药物可能发挥更好的作用,富含支链氨基酸、葡萄糖、脂肪乳剂的围手术期营养支持治疗对大范围肝切除对合并肝硬化的肝切除显著降低了手术并发症的发生率,我们采用富含支链氨基酸和谷氨酰胺、 中/长链脂肪乳剂的围手术期营养支持治疗显著改善了术后患者的肝功能降低了围手术期并发症的发生率,采用个体化的肠内营养具有更广阔的应用前景,-3PUFA在肝切除的临床研究,术前开始使用富含-3PUFA，支链氨基酸的营养制剂采用肠内和肠外联合治疗的方案,-3PUFA对术后肝功能的影响,大范围肝切除显示出差异,-3 PUFAs组术后3、5天谷丙转氨酶值降低,在肝硬化的病例显示出差异,-3 PUFAs组术后第3、5天胆红素值降低,Kudsk et al, JPEN 2003; 27: 1 - 9,低蛋白血症表现为低血清白蛋白，反映了炎症反应相关的营养不良.不能采取补充白蛋白的方法来治疗但可以通过早期的营养支持治疗（充足的热卡，高蛋白，特殊的营养物质）而改善,应激状态,能量消耗,损伤三角,蛋白消耗,肝切除术后使用羟乙基淀粉类胶体制剂可部分纠正术后的低蛋白血症