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文档简介

受理编号：药品经营许可证申请审查表拟办企业名称：常熟市碧溪镇东张明星眼镜店申请人：王强 填报日期：年月日受理部门：受理日期：年月日填 报 说 明1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。2、内容填写应准确、完整，不得涂改。3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。表1：企 业 基 本 情 况企业名称常熟市碧溪镇东张明星眼镜店注册地址常熟市碧溪镇东张南大街23号经营范围经营方式仓库地址常熟市碧溪镇东张南大街23号法定代表人王强职务经理技术职称高级验配员企业负责人王强职务经理技术职称高级验配员质量负责人陈凤丹职务销售技术职称高级验配员质量管理部门负责人陈凤丹从事药品质量管理工作年限5执业药师/技术职称联系人王强电政编码215537人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数药学技术人员数执业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士其它22设施设备仓储设施设备验收养护仪器设备计算机（2台）配备总量购进记录用入库验收用1销售记录用1出库复核用表2：现 场 验 收 记 录检查组成员成员所在单位姓名（签字）检查项
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