产后出血教学版

产后出血postpartum hemorrhage,试讲人：王海滨 2015年1月11日,世界上每年有14万人死于产后出血，相当于每4分钟有一名产妇因此死亡。世界卫生组织的统计显示，孕产妇死亡中25%为产后出血所致，其中绝大部分发生在发展中国家，而大部分死亡是可避免的。在我国，即使在设施齐备、人员齐整的三级医院，产后出血的发生率仍高达5% 10%，而早期产后出血仍是母体病率和死亡率的重要原因。,一、何谓产后出血？,产后出血（postpartum hemorrhage,PPH）：指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，剖宫产时超过1000ml。它是分娩期的严重并发症，居我国产妇死亡原因的首位。,二、产后出血的病因有哪些？,1、子宫收缩乏力产后出血最常见的原因。 （1）全身因素：产妇精神过度紧张，对分娩恐惧，体质虚弱等 （2）产科因素：产程延长使孕妇体力消耗过多；前置胎盘、胎盘早剥、妊高症、宫腔感染等使子宫肌水肿或渗血，影响收缩。 （3）子宫因素：子宫肌纤维过分伸展，子宫肌壁损伤，子宫病变等。 （4）药物因素：临产后过多使用镇静剂、麻醉剂或子宫收缩剂。,2、胎盘因素 （1）胎盘滞留：正常胎盘多在胎儿娩出后15分钟内娩出，若30分钟后胎盘仍不排出，将导致出血。如：膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全等。 （2）胎盘植入：胎盘绒毛在其附着部位与子宫肌层紧密连接。主要引起产时出血、产后出血、子宫破裂和感染等并发症。 （3）胎盘部分残留：指部分胎盘小叶、副胎盘或部分胎膜残留于宫腔，影响子宫收缩而出血。,3、软产道的裂伤 软产道裂伤的常见原因有阴道手术助产（如产钳助产、臀牵引术等）、巨大胎儿分娩、急产、软产道静脉曲张、外阴水肿、软产道弹性差而产力过强。,4、凝血功能障碍 任何原发或继发的凝血功能异常，均能造成产后出血。如原发性血小板减少、再生障碍性贫血、肝脏疾病以及胎盘早剥、死胎、羊水栓塞等产科并发症引起的弥漫性血管内凝血（DIC）等均能引起产后出血。,三、产后出血的临床表现是什么？,胎儿娩出后阴道流血及出现失血性休克、严重贫血等相应症状。1、阴道流血 2、低血压症状,四、如何诊断产后出血？,主要根据临床表现，估计失血量，明确病因，及早处理。,（1）称重法：失血量（胎儿娩出后接血敷料湿重-接血前敷料干重）1.05（血液比重为1.05g/ml）。,1、准确评估产后出血量,（2）容积法：用专用的产后接血容器收集血液用量杯测定。,（3）面积法：按接血纱布血湿面积粗略估计失血量。失血量（ml）血湿面积cm2（即每1cm2折合1ml血量）。,（4）根据失血性休克程度估计失血量：（休克指数脉率/收缩压）休克指数为1，则失血约为5001500ml；休克指数为1.5，则失血约为15002500ml；休克指数为2.0，则失血约为25003500ml；失血量的评估，可作为制定输液、输血治疗方案的参考。,2、失血原因的诊断,（1）子宫收缩乏力：正常情况下胎盘娩出后，宫底平脐或脐下一横指，子宫收缩呈球状、质硬。子宫收缩乏力时，表现胎盘剥离延缓，剥离前不出血，剥离后出血，多为间歇性，时多时少，有血凝块。子宫软，轮廓不清，摸不到宫底，按摩推压宫底有积血流出，使用宫缩剂后子宫变硬。,（2）胎盘因素：胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘因素。所以胎盘娩出后应常规检查胎盘及胎膜是否完整，确定有无残留。（3）软产道裂伤：胎儿娩出后持续不断出血，呈鲜红色能自凝。检查宫颈、阴道或会阴处可见裂伤。（4）凝血功能障碍：持续出血，多而不凝；有全身出血倾向。或者因失血过多引起继发性凝血功能障碍。根据临床表现及血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测作出诊断。,五、如何处理产后出血？,处理原则：针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；防止感染。,（1）子宫收缩乏力,加强宫缩能迅速止血。导尿排空膀胱后可采用以下方法：1、按摩子宫经腹壁双手按摩子宫法: 一手在产妇耻骨联合上缘按压下腹中部，将子宫向上托起，另一手握住宫体，使其高出盆腔，在子宫底部进行有节律的按摩子宫，同时间断的用力挤压子宫，使宫腔内积血及时排出。,腹部-阴道按摩子宫法: 一手在腹部按压子宫后壁，另一手握拳置于阴道前穹隆顶压子宫前壁，双手相对紧压按摩子宫，持续15min，非常有效。,注意：剖宫产时用腹壁按摩子宫的手法直接按摩子宫。按摩子宫一定要有效，评价有效的标准是子宫轮廓清楚、收缩有皱褶、阴道或子宫切口出血减少。按压时间以子宫收缩并能保持收缩状态为止，有时可长达数小时，按摩时配合使用宫缩剂。,2、应用宫缩剂 缩宫素10IU肌注或加入25%葡萄糖20ml缓慢静脉推注，然后用1030IU缩宫素溶于10%葡萄糖液中静脉点滴。缩宫素无效时、今早使用前列腺素类药物，如可用麦角新碱0.2mg肌注（心脏病者禁用）。,3、宫腔纱布填塞,在无输血及手术条件的情况下，抢救时可采用宫腔内填塞纱布压迫止血，但需严格消毒，均匀填塞，不留空隙，严密观察生命体征，注意宫底高度及子宫大小变化。24h后缓慢取出纱条，抽出前先注射宫缩剂，给予抗生素以防感染。,（2）胎盘因素,1）胎盘剥离后滞留者：用手按摩子宫，使子宫收缩，让产妇屏气向下用力，另一手轻拉脐带协助胎盘、胎膜娩出。2）胎盘粘连、剥离不全：行徒手剥离胎盘术。3）胎盘嵌顿：肌注阿托品0.5mg或1肾上腺素1ml，待子宫狭窄环松解后，用手取出胎盘。无效时可在乙醚麻醉下取出胎盘。4）胎盘植入：行次全子宫切除术,（3）软产道裂伤,彻底止血，按解剖层次依次逐层缝合裂伤。,会阴裂伤分度诊断标准会阴裂伤分为度为会阴皮肤及阴道黏膜撕裂；度为会阴体肌层撕裂；度为肛门外扩约肌撕裂，甚至累及直肠前壁。,（4）凝血功能障碍,首先排除子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤等原因引起的出血。尽快输血、血浆、补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子等，若发生DIC应按DIC处理。,六、如何预防产后出血？,1、产前预防 通过系统围产保健，对可能发生产后出血的高危人群进行转诊，并做好抢救措施。2、产时预防 消除孕妇分娩时的紧张情绪，密切观察产程进展，防止产程延长。正确处理第二、第三产程，尽早使用缩宫素。3、产后预防 因产后出血多发生在产后2小时内，故胎盘娩出后，应分