2.1;合肥龙建平;不同内固定方式治疗股骨粗隆间骨折的疗效对比.doc

不同内固定方式治疗股骨粗隆间骨折的疗效对比从锁定板，PFN, 和DHS三种固定方式去写，我们手术几乎上的就是这三种内固定， 【摘要】目的：对比不同内固定方式治疗股骨粗隆间骨折的疗效。方法：分别应用Ender钉、DHS、Gamma钉3种内固定方法对210例股骨粗隆间骨折患者进行治疗，分组后每组患者例数为70例，并对3种内固定方式的疗效进行对比。结果：Gamma钉组的疗效显著优于Ender钉组和DHS组；切口长度、手术时间、术中输血量等方面，Gamma组、Ender钉组均小于DHS组；DHS组、Ender钉组内固定失效例数显著多于Gamma组；其差异均具有统计学意义（P0.05）。结论：对于股骨粗隆间骨折及年龄较高的老年患者进行治疗，可首选Gamma钉内固定方式进行固定，其操作简便、固定可靠、疗效优越，值得临床推广及应用。【关键词】固定方式；股骨粗隆间骨折；DHS；Gamma钉；Ender钉股骨粗隆间骨折多见于老年患者，保守和手术治疗是主要的两种措施。由于保守疗法的疗程时间较长，并发症多且疗效不显著，为此，手术疗法的应用越来越广泛。我院于2007年7月至2010年7月，针对210例股骨粗隆间骨折患者，对比了不同手术内固定方式的治疗效果，包括Gamma钉、Ender钉及DHS，经证实疗效最为可靠的是Gamma钉内固定方式。现将结果报告如下。1资料与方法1.1一般资料选取我院2007年7月至2010年7月收治的股骨粗隆间骨折患者210例，随机分为DHS组、Gamma钉组和Ende钉组各70例。其中DHS组男41例，女29例；年龄58-88岁，平均年龄68.4岁；Evens分型：10例型、18例型、28例型、14例型。Gamma钉组男38例，女32例；年龄56-87岁，平均年龄67.5岁；Evens分型：8例型、15例型、29例型、18例型。Ende钉组男40例，女30例；年龄56-89岁，平均年龄69.2岁；Evens分型：12例型、21例型、27例型、10例型。3组患者年龄、性别及分型等差异无统计学意义(P0.05)，具有可比性。1.2方法1.2.1 DHS组 1患者连硬外麻下取仰卧位，经C臂透视指引对患肢复位后使其呈外展内旋位，自股骨大粗隆上2cm处向下作长约13cm的外侧切口，对浅深筋膜和肌肉进行分离，使股骨上段及大粗隆得以充分暴露，于C臂透视、导引器条件下，在大粗隆下1.5-2cm处钻入导针，使其正侧位像位于颈、头的中心，深达股骨头软骨面，之后依次测深，利用扩孔器进行钻孔、攻丝，并对髋螺钉及套筒钢板进行安装，尾钉上好后拧满4枚螺钉对钢板进行固定，使伤口依次闭合。1.2.2 Gamma钉组2术前准备与DHS组相同，之后在股骨外侧大粗隆上方作切口长为4-5cm，同时用菱形锥于大粗隆顶点上进行钻孔并穿入髓腔，扩大进钉处髓腔18mm，依据X光片对粗细适宜的Gamma钉进行选择，插入钉子时用手插入，禁止使用锤击，可加入旋转力，于C臂机监视下将股骨头颈拉力钉插入，经观察对其位于股骨颈中央或稍低的位置进行确认，位置满意后将2枚远端交锁钉打入，避免骨折远端发生旋转问题，钉帽上好后对伤口进行冲洗，并分层缝合。1.2.3 Ender钉组术前准备完成后，在股骨内上髁向近侧作纵形小切口，骨窗于股骨内上髁近侧2cm处凿出，术前对患肢自腹股沟韧带中点至股骨内侧髁结节的距离进行测量，设置Ender钉近端7-9 cm处为135-145，依据弯曲大小依次从骨窗插入，C臂透视下对通过髓腔的情况进行观察，穿过骨折部达股骨头关节面下0.5cm，呈扇形或鱼叉样散开根钉端，对近端骨块进行固定，术中C臂透视，以免Ender钉从骨折断端穿出，最后将伤口依次闭合。1.3疗效标准3参照Kuderna改良Merle DAubigne标准对骨折患者的愈合情况进行评价。0分：持续剧烈疼痛，髋关节强直在畸形位，卧位；1分：疼痛对睡眠造成影响，髋关节强直在功能位，可扶拐行走；2分：活动时疼痛，屈髋90，步行正常。17分为优，13-16分为良，9-12分为可，8分为差。1.4统计学方法采用SPSS13.0统计软件进行数据分析，t检验计量资料，x2检验计数资料，方差分析组间疗效比较，P0.05说明差异具有统计学意义。2结果2.1临床疗效Gamma钉组显著优于DHS组和Ender钉组，其差异具有统计学意义（P0.05）；表明Gamma钉组均显著优于DHS组和Ender钉组。具体见表1。表1 3组患者的疗效对比组别例数优良可差优良率（%）Gamma钉组7039283095.7DHS组70243011577.1Ender钉组70252710874.32.2手术情况Gamma组、Ender钉组切口长度、手术时间、术中输血量均低于DHS组，其差异具有统计学意义（P0.05）；DHS组、Ender钉组内固定失效例数多于Gamma组（P0.05）。具体见表2。表2 3组患者手术情况的比较组别手术时间（min）切口长度（cm）术中输血量（mL）内固定失效（n）Gamma组612251.420070.62DHS组10926142.980021.510Ender钉组521761.8508.9133讨论股骨粗隆间骨折是老年患者常见的病症之一，由于骨结构退行性改变，通常伴随骨质疏松症，其中最为严重的并发症就是骨折。股骨粗隆部主要为松质骨，骨质疏松破坏了骨小梁的微结构。骨皮质薄且强度受到影响，外伤轻微状况下也会促使骨折问题的发生4。与此同时，患者容易合并严重的内科疾病，由此表明此类患者的围手术处理尤为重要，这也是促使手术成功的关键所在。本组患者中，应用Gamma钉进行内固定治疗的股骨粗隆骨折患者的疗效显著优于Ender钉组和DHS组。相对来说，Gamma钉的坚强性及稳定性更大，其属于髓内固定系统，主钉处于髓内且与股骨头相连，与钉板系统相比远端锁钉力臂明显缩小，且弯矩减少，使短缩和旋转得以有效对抗，起着固定骨折端的良好作用，可避免旋转移位等问题的发生5。锁钉与主钉可维持正常的颈干角，通过髓腔中央承担应力，并不需要对内侧皮质的连续性进行重建，可以达到正常股骨的力学效果，对骨折的愈合非常有利，可有效避免髋部畸形的发生。另外，钉板系统强调对股骨矩的完整性进行重建，髋内翻的发生几率一般较大，所以Gamma钉对于不稳定性股骨粗隆骨折的治疗要显著优于钉板系统。本组病例中，Gamma组患者的内固定失效人数显著较少，均优于Ender钉组和DHS组。与此同时，在切口长度、手术时间、术中输血量等方面，Gamma组均低于DHS组，为有效促使这一效果的实现，具体操作中需要注意以下一些内容：患者于骨科手术牵引床上进行骨折的闭合复位；患者注重手术体位的摆放，可仰卧、患肢伸直、健肢屈髋屈膝90并外展45位进行固定，躯干向健侧倾斜30，Gamma钉髓内钉进钉可较好的实施，使髂骨遮挡得以避开。选择大粗隆顶点为手术切口，使大粗隆顶点得以暴露，较少剥离，避免创伤及出血事件的发生；尽量不扩髓太粗，手推髓内钉使其前进，进钉困难时在透视下对进钉方向进行调整，无效时对细钉进行更换，也可适当扩髓，禁止锤击髓内钉，以免穿出髓腔6；依据Evans分类，型、型仅锁近端拉力螺钉，不必对远端锁钉进行使用，起到动力性固定作用，促使骨折的有效愈合，同时短了手术时间，形成微创手术的良好效果。总之，相比于Ender钉组和DHS组，Gamma钉内固定对股骨粗隆间骨折的治疗达到的效果更为显著，且该操作简单，手术损伤较小，固定可靠，值得临床应用及推广。参考文献：1高堂成，张春才，王秋根，等.老年患者不稳定性股骨转子间骨折的术式选择J.中华创伤骨科杂志，2004，6(9)：966-969.2王亦璁.骨与关节损伤M.第3版.北京：人民卫生出版社，2003：866.3吴超，唐玉湖，谭伦.Gamma钉与ender钉治疗股骨粗隆间不稳定性骨折的疗效比较J.中国矫形外科杂志，2005，13(18)：1