消化性溃疡 2.doc

天津医科大学总医院消化科 方维丽写在课前的话胃就像一部每天不停工作的机器，食物在消化的过程中会对黏膜造成机械性的损伤。俗话说胃病“三分治七分养”，七分养应该在三分治的基础上进行，经全面检查确诊后进行系统治疗，并配合精神方面进行调养，才能达到理想的治疗效果。一、临床表现（ 一）、症状 症状是疼痛，一般疼痛位于中上腹，性质呈钝痛、灼痛、胀痛、剧痛或饥饿样不适感。慢性、周期性、节律性上腹痛是典型消化性溃疡的主要症状。 慢性表现是病程长，很多病人病程可以达到数年，甚至数十年。与进食相关的节律性疼痛，是消化性溃疡的典型特征。十二指肠溃疡疼痛，多在餐后2-3小时出现，持续至下次进餐或服用抗酸药后完全缓解。胃溃疡疼痛多在餐后半小时出现，持续1-2小时，逐渐消失，直到下次进餐后重复上述规律。另外，十二指肠溃疡可出现夜间疼痛，表现为睡眠中痛醒，而胃溃疡少见。周期性疼痛为消化性溃疡的又一特征，尤其是十二指肠溃疡比较突出。发作可能与下列诱因有关。季节，尤其是秋冬、冬春交替出现。另外，精神紧张、情绪波动、饮食不调或服用与发病有关的药物，也有可能呈现周期性的发作。 其他症状，像消化不良的症状，如反酸、嗳气、恶心、呕吐、食欲减退等。另外，部分患者还可以有失眠、多汗等自主神经功能紊乱的症状。 ( 二 ) 消化性溃疡的疼痛特点 下表是消化性溃疡的疼痛特点，在胃溃疡和十二指肠溃疡，根据时间、部位、性质和规律，各有不同的特征。 胃溃疡 十二指肠溃疡 时间 进食后 1/2 小时，至下次进餐前消失，较少发生夜间痛 进食后 2 3 小时，至下次餐后缓解，常有午夜疼痛 部位 剑突下正中或偏左 上腹正中或偏右 性质 烧灼感或痉挛感 饥饿感或烧灼感 规律 进食 - 疼痛 - 缓解 疼痛 - 进食 - 缓解 消化性溃疡的体征，上腹部的压痛，胃溃疡偏左侧，十二指肠球溃疡偏右侧。在幽门梗阻时，可有振水音、胃型及胃蠕动波等相应体征。发生消化性溃疡穿孔时，可以有肝浊音界消失，板样腹等相应的体征。部分患者体质较瘦弱，体型瘦长。 （三）、特殊类型的消化性溃疡。 1、无症状性溃疡 约占全部消化性溃疡的5%，多见于老年人，可以没有任何症状，在体检的时候发现，或发生并发症的时候才就诊。 2、巨大溃疡 指直径大于 2.5cm 的胃溃疡或直径大于 2cm 的十二指肠溃疡。需要与胃癌及恶性淋巴瘤相鉴别。 3、复合型溃疡 占消化性溃疡的5%，指胃和十二指肠同时存在溃疡，大多发生在十二指肠溃疡，然后再发生胃溃疡。男性多见，疼痛多缺乏节律性，出血和幽门梗阻的发生率较高。 4、幽门管溃疡 指溃疡位于胃窦远端，十二指肠球部前端幽门管处的溃疡，容易发生幽门痉挛和幽门梗阻，疼痛的节律性常不典型。 5、球后溃疡 发生在十二指肠球部，环形皱襞，远端的消化性溃疡，多发生在十二指肠降部后内侧壁。具有十二指肠溃疡的症状、特征，但疼痛较重而持久，可以向背部放射，夜间疼痛明显，容易伴有出血、穿孔等并发症，药物疗效欠佳。 消化性溃疡具有胃病的一般症状，如上腹胃脘部不适、疼痛、饭后饱胀、嗳气、返酸，甚至恶心、呕吐等。那么，它的并发症主要有哪些？二、并发症 消化性溃疡的并发症主要有四个方面：出血（bleeding）、急性穿孔（perforation）、幽门梗阻（pyloric obstruction）、癌变（cancerization）。 （一）、出血 有15%-25%的消化性溃疡可以并发上消化道出血，其中以十二指肠溃疡多见，是上消化道出血最常见的原因，常因服用NSAIDs而诱发。其中10%-25%的患者是溃疡的首发症状。 （二）、穿孔 约见于2%-10%的病例。溃疡穿透胃壁的浆膜层，到达游离腹膜腔，导致急性穿孔，好发于十二指肠和胃的前壁，急性穿孔属于外科急腹症。体征表现在肝浊音区消失，在X线下可以看到膈下游离气体。慢性穿孔：也称穿透性溃疡。当溃疡穿孔发生时，胃肠内容物不流入腹膜腔，而穿透除临近器官组织，或在局部形成包裹性积液，称为穿透性溃疡。病人可以表现在腹痛节律性消失，疼痛加重。 （三）、幽门梗阻 由暂时性梗阻和持久性梗阻，多由于十二指肠球部溃疡引起，幽门管及幽门前区的溃疡也可以导致。暂时性的幽门梗阻是由于严重水肿和幽门平滑肌痉挛所致，经过胃肠减压，内科抗溃疡治疗常有效。而持久性的梗阻是由于溃疡瘢痕、挛缩引起的瘢痕性，以及周围组织形成粘连或牵拉导致的粘连性幽门梗阻，属于器质性幽门梗阻，常需要外科治疗。特征表现在上饱胀不适，餐后加重，吐隔夜宿食。体征表现为胃型，胃蠕动波振水音，空腹时抽出胃液量超过200ml。（四）、癌变 下列情况应警惕胃溃疡癌变，癌变率目前认为不足1%。有长期慢性胃溃疡病史，年龄超过45岁，症状顽固不愈合，持续便潜血阳性。 对于消化性溃疡的明确诊断，除根据临床症状及表现外，还需进行辅助检查。辅助检查的内容主要有哪几项？不同类型消化性溃疡的确诊依据是什么？三、辅助检查 （一）、胃镜和黏膜活检 胃镜和黏膜活检对消化性溃疡具有确诊价值。另外，胃镜检查还可以进行Hp的检测，通过黏膜活检可以鉴别溃疡的良性和恶性。在胃镜下，消化性溃疡可以表现为周边黏膜光滑，溃疡底部平坦，附着的白苔干净，另外周围黏膜充血水肿，黏膜呈集中象。 （二）、上消化道钡餐检查 上消化道气钡双重对比造影剂十二指肠低张造影术是诊断消化性溃疡的重要方法。溃疡的X线征象有直接和间接征象。龛影为钡剂填充溃疡的凹陷部分所形成，是诊断溃疡的直接征象。 胃溃疡对侧来可以出现痉挛性的胃切迹，另外间接征象还包括局部的压痛点，在十二指肠球部的激惹、畸形等征象，见下图。 X 线钡餐检查 （三）、Hp的检测 Hp感染状态对分析消化性溃疡的病因、治疗方案的选择具有重要意义。检查方法，分为侵入性和非侵入性。侵入性的检查需要在内镜下取胃黏膜活组织，包括快速尿素酶试验、组织学检查、黏膜涂片染色镜检、微需氧Hp培养和PCR的检测。非侵入性的检测手段，无需借助内镜检查，包括C13或C14、尿素呼吸试验UBT、血清学试验和粪便抗原试验。 （四）、血清胃泌素测定 若疑为胃泌素瘤引起的消化性溃疡，应做此项测定。在消化性溃疡中，胃泌素可以稍增高，没有诊断意义。而胃泌素瘤患者，胃泌素可以明显增高，超过500pg/ml。胃液分析，胃溃疡患者的胃液分泌正常或稍低于正常，十二指肠溃疡患者则多增高，以夜间及空腹时更明显。粪便隐血试验，溃疡活动期及伴有活动性出血的，可呈阳性。 四、诊断和鉴别诊断 根据患者慢性病程，周期性发作的节律性中上腹疼痛等，可作出本病的初步诊断。上消化道钡剂检查和内镜检查，可以确诊。 消化性溃疡的鉴别诊断，包括功能性消化不良、慢性胆囊炎和胆石症、胃癌、胃泌素瘤及胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤。 （一）、功能性消化不良 部分患者酷似消化性溃疡，但不伴有出血、Hp感染等器质性的改变。临床特点：多见于年轻女性，有消化不良的症状，而X线、内镜检查没有器质性的病变，内镜检查可以明确诊断。 （二）、慢性胆囊炎和胆石症 临床表现，疼痛与进食油腻食物有关，通常位于右上腹，可放射至肩背部，可以伴发发热及黄疸，并且有反复发作的病症。对典型表现者不难鉴别。一般确诊可以依赖于腹部B超或上腹部的CT。 （三）、胃泌素瘤 胃泌素瘤临床特点，表现为高胃泌素血症，反复发作的消化性溃疡、腹泻等。溃疡表现为多发性，不典型部位，并且呈难治性溃疡，是由胰腺非 细胞瘤分泌过量胃泌素导致胃酸过渡分泌所致。在实验室检查时，可以发现，血清胃泌素明显增高，超过500pg/ml。 （四）、胃癌 有典型胃癌表现者，鉴别并不困难，但活动性消化性溃疡，尤其是巨大溃疡，与胃癌之间有时不容易区别。由下表可以看到，胃溃疡和胃癌在年龄、病史、临床表现、粪便鲜血、胃液分析、钡剂X线和胃镜检查方面的鉴别要点。胃癌一般多见于中老年，病史比较短，呈进行性发展。临床表现没有节律性的腹痛。全身情况差，内科疗效差，可以表现为便潜血持续阳性。胃液分析是缺少胃酸，钡剂X线检查可以发现胃腔内的龛影。胃镜检查，可以看到溃疡大，周边不光滑，有结节，附污苔。但胃癌的确诊，还是需要结合内镜下的活组织检查。 （五）、 胃黏膜相关淋巴样组织淋巴瘤 胃黏膜相关淋巴样组织淋巴瘤，简称MALT淋巴瘤。在内镜下可以表现为多发浅表溃疡，黏膜表面呈凹凸颗粒状改变，充血明显。早期MALT淋巴瘤几乎均伴有Hp感染，根除治疗多可有效缓解，甚至治愈。进展到晚期，可发展为高度恶性淋巴瘤。 治疗消化性溃疡的方法有多种，药物也有多种，但不同类型的溃疡，治疗方法的选择不同。但如何选择正确的治疗方法呢？怎样来正确选择药物？五、治疗 （一） 一般治疗 消化性溃疡病因复杂，影响因素众多，需要综合性治疗。一般治疗，消化性溃疡是临床常见病，让患者了解本病的病因、诱发因素及发作规律，让患者积极配合治疗，可以达到持久愈合的目的。在生活上，需避免精神紧张、劳累，戒除烟酒，避免服用胃黏膜损害的药物。必须应用时，应尽量选用胃黏膜损害较小的制剂，或同时服用质子泵抑制药、胃黏膜保护药。饮食要定时定量，避免刺激性食物。 （二） Hp 感染的治疗 根除Hp可有效治疗消化性溃疡，防止复发，阻遏胃黏膜持续损伤，及其引起的一系列萎缩化生等改变。从而降低了胃癌发病的风险。 一种质子泵抑制药加两种抗生素，组成的三联疗法是最常用的Hp根除方案。根据2007年在庐山召开的第三次中国Hp感染大会，提出的若干问题共识报告中，一线治疗方案，一种质子泵抑制药加上克拉霉素500mg Bid ，加上阿莫西林 1g Bid 。对阿莫西林过敏者，可以选用甲硝唑400mg，或替硝唑500mg， Bid ，作为一线治疗方案。疗程7-10天，耐药严重的可以考虑延长到14天。另外，在三联疗法的基础上，还可以加上铋剂作为四联疗法。 （三）药物治疗 主要包括制酸药，H2受体拮抗药，质子泵抑制药和胃黏膜保护药。 1、制酸药 药理为弱碱性或强碱弱酸盐，可以快速中和胃酸，降低胃蛋白酶活性，促进溃疡的愈合。常用药物种类繁多，包括可溶性抗酸药-碳酸氢钠，不溶性抗酸药-氢氧化铝、氧化镁、碳酸钙等。 下列选项中，不溶性的抗酸药有（）？ 窗体顶端A.氢氧化铝 B.氧化镁 C.碳酸钙 D.以上都是 窗体底端A.氢氧化铝 B.氧化镁 C.碳酸钙 D.以上都是 正确答案：D解析：不溶性抗酸药-氢氧化铝、氧化镁、碳酸钙等。2、H2受体拮抗药 H2受体拮抗药可以选择性阻断胃黏膜壁细胞上的H2受体，抑制胃酸的分泌。常用药物包括西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁和尼扎替丁。 下表是临床常用的H2受体拮抗药，将西咪替丁相对抑酸强度定为1，雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁的抑酸强度是西咪替丁的数倍到数十倍。治疗消化性溃疡疗程，一般十二指肠溃疡为4-6轴，胃溃疡为6-8周。H2受体拮抗药治疗消化性溃疡的效果呈时间依赖性，4周疗程溃疡愈合率可以达到70%80%，疗程延长到8周溃疡愈合率可以达到87%94%。 药 物 相对抑酸强度 用 法 西咪替丁（ cimetidine ） 1 400mg bid 雷尼替丁 （ ranitidine ） 4 - 10 150mg bid 法莫替丁 （ famotidine ） 20 - 50 20mg bid 尼扎替丁（ nizatidine ） 4 -10 150mg bid H2受体拮抗药疗效确切，价格低廉，是临床常用的药物，但是H2受体拮抗药溃疡愈合后的复发机率很高，主要表现为溃疡的愈合质量欠理想。另外，泌酸反跳也是H2受体拮抗药的主要不足。H2受体拮抗药不良反应比较轻微，主要包括抗雄激素作用、焦虑、头痛、肝脏及心脏的毒性，但这些不良反应的发生率低，可以耐受。 3、质子泵抑制药（PPI） 主要作用于壁细胞内的 H + -K + -ATP 酶 ，并使其失活，从而显著阻断任何刺激引起的胃酸分泌。当新的 H + -K + -ATP 酶 合成后，壁细胞分泌胃酸的功能才得以恢复。因此，PPI抑制胃酸分泌的时间较长，目前此类药物已成为治疗消化性溃疡和酸相关疾病的首选药物。不良反应，主要有头晕、口干、便秘、腹泻等，但比较少见。 下表是目前临床常用的几种PPI制剂，有奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉柞、雷贝拉唑和埃索美拉唑。奥美拉唑是第一代的质子泵抑制药，在通常剂量下，可抑制90%以上的胃酸分泌，常用剂量为20mg，qd 。兰索拉唑，在侧链中导入了氟元素，生物利用度较奥美拉唑提高了30%以上，常用剂量30mg，qd 。泮托拉唑，其生物利用度比奥美拉唑提高7倍，而且与药物的相互作用比较低，常用剂量为40mg，qd 。雷贝拉唑与氢钾ATP酶可逆性结合，可通过内源性谷胱甘肽分离。本品可直接攻击Hp，非竞争性的、不可逆的抑制Hp的尿素酶。常用剂量为20mg，qd 。埃索美拉唑是奥美拉唑的S异构体，生物利用度更高，抑酸作用明显由于奥美拉唑，常用剂量40mg，qd 。在治疗消化性溃疡时，疗程，十二指肠溃疡为4-6周，胃溃疡为6-8周。 药 物 用 法 奥美拉唑（ omeprazole ） 20 mg qd 兰索拉唑（ lansoprazole ） 30 mg qd 泮托拉唑（ pantoprazole ） 40 mg qd 雷贝拉唑（ rabeprazole ） 20 mg qd 埃索美拉唑（ esomerprazol ） 40 mg qd 4、胃黏膜保护药 胃黏膜保护药可保护和增强胃黏膜的防御功能，部分品种还能促进胃黏膜分泌，促进内源性前列腺素合成，增加黏膜血流量等，加速黏膜的自身修复。临床上常用的胃黏膜保护药有硫糖铝、枸橼酸铋钾（CBS）、铝碳酸镁、瑞巴派特、替普瑞酮等。 (1) 硫糖铝 硫糖铝可以覆盖于溃疡表面，促进内源性前列腺素合成，刺激表皮生长因子的分泌。用法：每次 1g qid 。疗程：4-8周，主要的副作用为便秘。 (2) 枸橼酸铋钾 枸橼酸铋钾可覆盖在溃疡表面，促进前列腺素合成和碳酸氢根离子的分泌，可以吸附表皮生长