第四节噎膈-中医内科学---脾胃系病证.ppt

第四节噎膈,中医内科学-脾胃系病证,概述,一、定义：噎膈是指吞咽食物哽噎不顺，饮食难下，或纳而复出的疾患。噎即噎塞，指吞咽之时哽噎不顺；膈为格拒，指饮食不下。噎虽可单独出现，而又每为膈的前驱表现，故临床往往以噎膈并称。,二、文献摘要,（一）病因病机1.膈之病名，首见于内经。,素问阴阳别论云：“三阳结，谓之膈。”,2.素问通评虚实论曰：“隔塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。”明确指出了发病脏腑与大肠、小肠、膀胱有关，精神因素对本病的影响甚大。,3.隋巢元方将噎膈分为气、忧、食、劳、思五噎；4.叶天士临证指南医案噎膈反胃又明确指出噎膈的病机为“脘管窄隘。”这些理论对指导临床实践具有重要意义。,（二）治疗原则朱丹溪在脉因证治噎膈中提出“润养津血，降火散结”的治疗大法。,三、范围,根据噎膈的临床表现，西医学中的食道癌、贲门癌、贲门痉挛、食道贲门失弛缓症、食管憩室、食道炎、食道狭窄、胃神经官能症等，均可参照本节内容辨证论治。,病因病机,病因,1饮食不节,2七情内伤,3、久病年老,饮食不节,脾失健运湿聚为痰,七情内伤,气失调达气滞血瘀气郁化火,久病年老,肾阴不足不能濡养肾阳不足不能温煦,气滞、痰阻、血瘀,食管狭窄、胃失通降、津液干涸,噎嗝,二、病机,三、病因病机小结1、噎膈的基本病变与发病机理总属气、痰、瘀交结，阻隔于食道、胃脘而致。2、病位在食道，属胃所主。3、病变脏腑与肝、脾、肾三脏有关。4、病性：本虚标实。,诊查要点,一、诊断依据1轻症患者主要为胸骨后不适，烧灼感或疼痛，食物通过有滞留感或轻度梗阻感，咽部干燥或有紧缩感。2重症患者见持续性、进行性吞咽困难，咽下梗阻即吐，吐出黏液或白色泡沫黏痰，严重时伴有胸骨后或背部肩胛区持续性钝痛，进行性消瘦。3病人常有情志不畅、酒食不节，年老肾虚等病史。,二、病证鉴别,1、噎膈与反胃,2、噎膈与梅核气,三、相关检查,1、胃镜检查，直视下观察食道、贲门、胃体的情况，以了解有无肿瘤及炎症、溃疡、狭窄等，若有肿瘤可进行组织活检。2、x线上消化道钡餐检查，可直接观察到食管的蠕动情况、管壁舒张度、食管黏膜改变、充盈缺损及梗阻程度等。3、cT检查，可了解全食管壁的结构情况与周围脏器的关系，以帮助诊断。,辨证论治,一、辨证要点1、本病早期轻症仅有吞咽之时哽噎不顺，全身症状不明显。2、病情严重则吞咽困难呈进行性加重，甚则胸膈疼痛，滴水难人。3、临床应辨标本主次。标实当辨气结、痰阻、血瘀三者之不同。本虚多责之于阴津枯槁为主，发展至后期可见气虚阳微之证。,二、治疗原则本病的治疗应权衡本虚标实的程度，酌情处理。1、初期重在治标，宜理气、化痰、消瘀、降火为主；2、后期重在治本，宜滋阴润燥，或补气温阳为主。3、噎膈之病，病机复杂，虚实每多兼夹，当区别主次兼顾。,三、证治分类1、痰气交阻证主证：吞咽梗阻，胸膈痞满，甚则疼痛，情志舒畅时稍可减轻，情志抑郁时则加重，嗳气呃逆，呕吐痰涎；兼证：口干咽燥，大便艰涩；舌脉：舌质红，苔薄腻，脉弦滑。证机概要：肝气郁结，痰湿交阻，胃气上逆。治法：开郁化痰，润燥降气。代表方：启膈散加减。,2瘀血内结证主证：饮食难下，或虽下而复吐出，甚或呕出物如赤豆汁，胸膈疼痛，固着不移；兼证：肌肤枯燥，形体消瘦；舌脉：舌质紫暗，脉细涩。证机概要：蓄瘀留着，阻滞食道，通降失司，肌肤失养。治法：滋阴养血，破血行瘀。代表方：通幽汤加减,3津亏热结证主证：食人格拒不下，入而复出，甚则水饮难进，心烦口干，胃脘灼热，大便干结如羊矢；兼证：形体消瘦，皮肤干枯，小便短赤；舌脉：舌质光红，干裂少津，脉细数。证机概要：气郁化火，阴津枯竭，虚火上逆，胃失润降。治法：滋阴养血，润燥生津。代表方：沙参麦冬汤加减。,4气虚阳微证主证：水饮不下，泛吐多量黏液白沫，面浮足肿，面色咣白，形寒气短；兼证：精神疲惫，腹胀；舌脉：舌质淡，苔白，脉细弱。证机概要：脾肾阳虚，中阳衰微，温煦失职，气不化津。治法：温补脾肾。代表方：补气运脾汤加减。,预防调护,1改善不良饮食习惯，戒烟酒，避免食用发霉的食物；管好用水，防止污染，减少水中亚硝酸盐含量。加强营养，多食新鲜水果、蔬菜。2及时治疗食管慢性疾病。