南宁市城镇基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围与支付标准管理办法.doc

南宁市人民政府办公厅关于印发南宁市城镇基本医疗保险费用结算办法等八个基本医疗保险配套文件的通知南府办2012173号各县、区人民政府，市政府各部门，各管委会，市级各双管单位，市直各事业、企业单位：经市人民政府同意，现将南宁市城镇基本医疗保险费用结算办法、南宁市城镇基本医疗保险药品目录、诊 疗项目和医疗服务设施范围与支付标准管理办法、南宁市城镇基本医疗保险定点医疗机构管理办法、南宁市城镇基本医疗保险定点零售药店管理办法、南宁市城镇职工医疗互助管理办法、南宁市离休干部医疗费用统筹管理办法、南宁市机关事业单位职工公伤医疗费用支付暂行办法和南宁市机关事业单位女职工生育费用支付暂行办法等8个基本医疗保险配套文件印发给你们，请结合实际，认真组织实施。 南宁市人民政府办公厅二一二年六月五日南宁市城镇基本医疗保险药品目录诊疗项目和医疗服务设施范围与支付标准管理办法第一章 总 则第一条为规范城镇基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施范围与支付标准的管理，根据关于印发的通知（桂人社发2010190号）、 关于印发的通知（桂劳社发2005155号）等文件精神，结合我市实际，制定本办法。第二条本办法适用于南宁市行政区域内参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险的人员，以及提供基 本医疗保险服务的定点医疗机构和定点零售药店。第二章城镇基本医疗保险药品目录范围及支付标准第三条符合广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（以下简称“药品目录”）规定 范围内药品，纳入基本医疗保险基金支付范围。药品目录分为“甲类目录”和“乙类目录”，列入“甲类目录”的药品是指临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类 药品中价格低的药品；列入“乙类目录”的药品是指可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比“甲类目录”药 品价格略高的药品。第四条基本医疗保险基金不予支付的药品，包括：（一）主要起营养滋补作用的药品；（二）部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类；（三）用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂；（四）各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂；（五）血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救，抢救除外）；（六）社会保险行政部门规定基本医疗保险统筹基金不予支付的其他药品。第五条城镇职工基本医疗保险参保人员使用药品目录的药品所发生的费用，属于个人账户支付的，由个人账 户支付或本人现金支付。属于基本医疗保险统筹基金支付的，按如下规定执行：（一）使用“甲类目录”的药品所发生的费用，全部纳入基本医疗保险统筹支付范围，由统筹基金与个人按比例共 同支付。（二）使用“乙类目录”的药品所发生的费用，应由个人先按15%的比例支付，再进入基本医疗保险统筹支付范围， 由统筹基金与个人按比例共同支付；其中“乙类目录”中“增大自付比例”的药品，由个人先按20%的比例支付，再进 入基本医疗保险统筹支付范围，由统筹基金与个人按比例共同支付。第六条城镇居民基本医疗保险参保人员使用药品目录的药品所发生的费用，全部纳入城镇居民基本医疗保险 统筹支付范围，由统筹基金与个人按比例共同支付。第三章基本医疗保险诊疗项目及支付标准第七条符合广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目（以下简称“医疗服务项目”）规定范 围内的项目，纳入基本医疗保险基金支付范围。第八条列入基本医疗保险统筹基金支付部分费用的诊疗项目，主要包括：（一）诊疗设备及医用材料1.应用射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（刀）、（刀）、心脏及血管造影线机（ 含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、医疗直线加速器 等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。2.体外震波碎石与高压氧治疗、B超聚焦热疗。3.心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置入材料。4.国家和自治区价格主管部门规定的可单独收费的一次性医用材料。5.其他单项费用超过200元次的医疗仪器与设备的检查项目和医用材料。（二）治疗项目1.血液透析、腹膜透析。2.肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。3.心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法、介入治疗和快中子治疗项目。4.心脏搭桥术与心导管球囊扩张术、体外反搏。5.进行器官（或组织）移植和安装人工器官出院后所使用的抗排斥药及免疫调节剂费用。6.其他单项费用超过200元/次的医疗仪器与设备的治疗项目。（三）其他由自治区社会保险行政部门规定的支付部分费用的诊疗项目。第九条城镇职工基本医疗保险参保人员使用基本医疗保险诊疗项目所发生的费用，属于城镇职工基本医疗保险统 筹基金支付部分费用的，按以下规定执行：（一）属于诊疗设备及医用材料和治疗项目费用，在职职工个人支付30%，统筹基金支付70%；退休人员个人支付 15%，统筹基金支付85%。（二）经批准安装人工器官、体内置入材料费用，基本医疗保险统筹基金按国产材料支付70%，进口材料支付50% 的比例予以支付。（三）经批准使用的单项5000元及以上的诊疗项目所发生的费用，基本医疗保险统筹基金按50%比例支付。（四）符合规定范围内的医疗用血费用（不含无偿献血可报销费用部分），个人自付30%，统筹基金支付70%。第十条城镇居民基本医疗保险参保人员使用基本医疗保险诊疗项目所发生的费用，属于城镇居民基本医疗保险统 筹基金支付部分费用的，按以下规定执行：1.经批准的体内置入材料，统筹基金按购买价支付标准为：进口材料支付30%，国产材料支付40%。2.经批准使用的单项5000元及以上的诊疗项目所发生的费用，基本医疗保险统筹基金按30%比例支付。第十一条城镇基本医疗保险基金不予支付的诊疗项目，主要包括：（一）眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具，各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；（二）国家和自治区物价行政管理部门规定不可单独收费的一次性医用材料；（三）各类器官或组织移植的器官源或组织源；（四）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植及移植所发生的相关医疗 费用；（五）近视眼矫形术、性功能障碍、各种科研性、临床验证性的诊疗项目，除艾滋病外的其他性病的医疗费用， 各级疗养院疗养的费用，自请医生、自行转院发生的医疗费用；（六）非疾病治疗的诊疗项目，如非功能性整容、矫形手术、增减肥、增高、各种健康体检、预防保健、医疗咨 询、医疗鉴定等；（七）在非定点医疗机构诊治的医疗费（因急危重症入院除外）；未办理异地就诊手续发生的医疗费；在境外（ 含港、澳、台地区）发生的医疗费；因交通事故、医疗事故发生的医疗费；因犯罪、自杀、酗酒、打架斗殴或他 人故意伤害发生的医疗费；超过医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用；戒毒的一切费用；（八）在非首诊社区卫生服务机构进行的各种理疗项目（适用于城镇居民基本医疗保险）；（九）女职工住院生育分娩的费用；各种不育不孕症；（十）工伤事故发生的医疗费用；（十一）国家和自治区规定的不予支付的医疗服务项目及费用。第四章基本医疗保险医疗服务设施范围及支付标准第十二条基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的，在诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设 施。第十三条基本医疗保险医疗服务设施支付范围主要包括：住院床位费及门急诊留观床位费。对已包含在住院床位 费或门急诊留观床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水、电等费用，基本医疗保险基金不另行支付。第十四条基本医疗保险统筹基金按以下标准支付住院及门急诊留观床位费：（一）城镇职工基本医疗保险普通床位费最高支付标准为25元/床。日；重症监护病房床位费最高支付标准为30元/床 日。（二）城镇居民基本医疗保险住院及门急诊留观床位费最高支付标准均为20元/床日。（三）床位费实际发生额低于以上标准的，按实际结算。第十五条基本医疗保险统筹基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用，主要包括：（一）就（转）诊交通费、急救车费；（二）空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；（三）陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；（四）膳食费；（五）文娱活动费以及其他特需生活服务费用；（六）自治区社会保险行政部门规定不予偿付的其他费用。第十六条社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围，具体办法由市社会保险经办机构另行制定 。第五章医疗服务管理第十七条城镇基本医疗保险实行定点服务协议管理。市社会保险经办机构应加强对定点医疗机构执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围与支付标准的监督管理工作。第十八条城镇基本医疗保险定点医疗机构执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围与支付标准 的情况，纳入定点服务协议管理和定点服务考核范围。第十九条定点医疗机构应严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施的范围与支付标准，公开服务内 容、服务标准。对符合基本医疗保险范围内新增加的大型医疗仪器及诊疗项目，新增加或改善的医疗服务设施， 经物价部门核准，报市社会保险行政部门备案后，方可纳入基本医疗保险基金支付范围。定点医疗机构经自治区药品监督管理部门批准的治疗性自制制剂，须报市社会保险行政部门审核同意后，方可列 入基本医疗保险用药范围，并限于本医疗机构内使用。未经审核同意的自制制剂，在征得参保人员同意后使用的 ，所发生的费用由参保人员自付；未征得参保人员同意使用的，所发生的费用由定点医疗机构承担。第六章组织管理第二十条社会保险行政部门负责按照国家、自治区有关文件组织实施基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服 务设施范围与支付标准相关政策。社会保险行政部门负责监督和指导社会保险经办机构认真测算，征求财政、卫生、物价等行政部门和有关专家的意见，根据基本医疗保险基金运行情况，适时调整统筹基金和个人支付比例。第二十一条财政部门负责对基本医疗保险基金的支出进行监督审核。第二十二条卫生行政部门在审批定点医疗机构新增的诊疗项目、服务设施时，应征求财政、物