继发性高血压.doc

继发性高血压一、继发性高血压病因分析随着保健意识的不断提高，人们常到医院进行身体的一般检查。更多的高血压患者，在这个过程中被发现。高血压中的原发性高血压又称高血压病。尽早查明病因，通过针对病因的治疗，缩短病程甚至达到根治的目的。常见的继发性高血压，有以下几种：肾实质病变：其常见病因包括：急慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病。前者为免疫反应引起弥漫性肾小球病变，内皮细胞及系膜细胞增生甚或不同程度肾小球硬化，肾小球滤过率减少，水钠潴留，造成不同程度血压升高，同时常伴有血尿、水肿、肾功能异常及血清补体的下降、抗链“O”滴度升高等可协助诊断。后者为长期微循环障碍，毛细血管襻之间发生玻璃样变导导致毛细血管间肾小球硬化症，肾小球滤过率下降可至高血压、浮肿及蛋白尿、肾功能减退。本病可通过糖尿病“三多一少”症状及其他并发症及空腹血糖增高等协助诊断。肾动脉狭窄：包括先天性肾动脉狭窄、肾动脉炎及动脉粥样硬化。前两者见于青少年，后者老年人多见。但三者均可引起肾血流量减少、肾缺血，刺激近球细胞和致密斑，肾素合成，进而通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAS)，使钠水潴留血压增高，同时因外周阻力增高，多数病人以舒张压升高更明显，无高血压病家族史，发病较原发性高血压急骤，且药物难以控制。部分患者可在上腹部或背部肋脊角处听到高调收缩杂音或双期杂音。肾动脉造影、肾素活性测定可协助诊断。嗜铬细胞瘤：为发生于嗜铬组织的肿瘤，以2050岁为多见。嗜铬细胞瘤多位于肾上腺髓质，多为单侧。肾上腺外嗜铬细胞瘤主要位于周围交感神经节系统，如：腹主动脉旁、腹膜外。多为良性，瘤体大小不一，平均100g左右，嗜铬细胞浆中含有大量嗜铬的微细颗粒，易被重铬酸钾染色。来自肾上腺髓质及主动脉旁体的嗜铬细胞可分泌去甲肾上腺素和肾上腺素，并以前者为主，其他肾上腺外的嗜铬细胞只能产生去甲肾上腺素，因而患者出现以高血压为主的全身症状。血压升高多呈陈发性，发作时血压骤升至200300mmHg/130180mmHg，伴剧烈头痛、大汗、心悸、面色苍白、视物模糊、复视等症状，发作时间短则数秒，长达数小时。部分病人随病程发展逐渐演变为持续性高血压，不易与原发性高血压鉴别，一般降压药物反应差，但对-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、硝普钠有效，且伴交感神经兴奋、高代谢症状。病人亦可发生低血压或高血压与低血压相交替。化验时检查可测定血尿儿茶酚胺或可乐定试验、胰高血糖素激发试验，肿瘤定位可依靠影像学检查。原发性醛固酮增多症：由肾上腺皮质肿瘤及肾上腺皮质增生致醛固酮分泌增多，促进远曲小管和集合管对Na+的主动重吸收，同时促进K+的排出，细胞外液扩张及体内钾的丢失，患者会表现为高血压、周期性麻痹、肢端麻木、夜尿增多、口渴、低血钾，胰岛素释放减少，出现糖耐量减低。实验室检查中血、尿醛固酮水平升高，而血浆肾素活性及血管紧张素降低，肾上腺B超、肾上腺CT及MRI可对病变部位定位。除上所述病因，其他尚可见于库兴综合症、先天性血管畸形、妊娠高血压、多囊肾、垂体前叶功能亢进等。对高血压病因的分析，具有很重要的意义，可以从肾脏疾病、内分泌疾病及血管病变三个大的方面考虑，再进行一些必要的辅助检查，尽快查明病因。这样既可在治疗中带来捷径，又可更好的给病人解除病痛。二、继发性高血压诊断有一些潜在机制使高血压患者的血压增高。从概念上讲，考虑患者的高血压原因是特发性（原因不明）还是继发性（潜在的、明确的而且常常是可纠正的原因）是很有用的。尽管只有5%10%的高血压病例被认为是由继发原因引起的，但由于高血压如此常见，所以临床可能会经常遇到继发性高血压。国际高血压预防检测评估治疗联合会制定了高血压患者评估的4个目标：高血压的检测和确诊；靶器官疾病的确定（例如肾损害、充血性心力衰竭）；其他瓣膜疾病危险因素的认定（例如糖尿病、高脂血症）；继发性高血压原因的认定。医师可以用助记符ABCDE来帮助确定高血压的继发原因（表）。表1提示继发性高血压的所见所见可疑病症进一步诊断性研究打鼾、日间嗜睡、肥胖、高钠血症、高钾血症阻塞性睡眠呼吸暂停醛固酮增多症睡眠研究血浆醛固酮与肾素活性之比、肾上腺CT扫描肾功能不全、心血管动脉粥样硬化疾病、水肿、血尿素氮肌酐水平增高、蛋白尿肾实质疾病肌酐清除率超声：肾脏检查收缩期/舒张期异常杂音肾血管疾病磁共振血管成像、卡托普利（开博通）增效放射性同位素肾造影、肾血管造影拟交感神经的应用、围手术期、急性应激、心动过速儿茶酚胺过多确认无高儿茶酚胺时患者血压正常体重增加、疲劳、虚弱、多毛、闭经、满月脸、水牛背、紫纹、躯干肥胖、低钾血症库兴综合征地塞米松抑制试验应用表2中的药物药物副作用如果可能的话，试验性停药高盐摄入、过量酒精摄入、肥胖饮食副作用试验性限制饮食肾疾病用红细胞生成素、COPD的红细胞增多症红细胞生成素副作用如果可能的话，试验性停药发作性高血压、头痛、出汗、心悸、心动过速嗜铬细胞瘤尿液儿茶酚胺代谢产物（香草扁桃酸、甲氧基肾上腺素、去甲基肾上腺素）、血浆游离甲氧基肾上腺素疲劳、体重下降、脱发、舒张期高血压、肌肉无力甲状腺功能减退症TSH水平不耐热、体重下降、心悸、收缩期高血压、突眼震颤、心动过速甲状腺功能亢进症TSH水平肾结石、骨质疏松、沮丧、嗜睡、肌肉无力甲状旁腺功能亢进症血清钙、甲状旁腺激素水平头痛、疲劳、视力问题、手脚舌增大肢端肥大症生长激素水平CT：计算机体层摄影；COPD：慢性阻塞性肺疾病；TSH：促甲状腺激素1诊断ABCDE1.1：准确性、呼吸暂停、醛固酮增多症1.1.1准确性首先，评价血压读数的准确性。血压计袖带过小、未脱下系紧的袖管或臂静脉由于钙化而无法加压（有时见于老年人）等都会导致血压假性增高。约%的血压升高患者属于白大衣性高血压（血压在诊察室升高而平时正常）。因此，推荐在诊察室外确认血压的读数。1.1.2呼吸暂停阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）指睡眠中反复性的上气道机械性阻塞，是高血压的一项独立危险因素。至少一半以上的OSA患者有高血压。外科治疗OSA或经鼻持续正压通气可降低这些患者的血压。日间嗜睡、肥胖、打鼾、下肢浮肿（继发于睡眠中发生反复缺氧刺激心肌导致右心充血性心力衰竭）、晨间头痛及夜尿等提示有OSA。慢性阻塞性肺疾病患者OSA发病率较高。1.1.3醛固酮增多症原发性醛固酮增多症是指醛固酮过量而不受正常肾素-血管紧张素系统的控制。结果过量的钠水潴留抑制了肾素水平（与肾素水平增高导致继发性醛固酮增高相反）。肾脏过量排钾提示有醛固酮增多症，这可以在所有非利尿剂所致低钾血症的高血压患者中检测到。另一个诊断试验应该显示血浆醛固酮水平与血浆肾素活性之比的升高。1.2B：杂音、肾实质疾病1.2.1杂音肾血管性高血压是指由于肾动脉血供受损导致的高血压。约65%的肾血管疾病继发于肾动脉粥样硬化，在50岁以上有动脉受损危险（例如：吸烟、糖尿病、已知的动脉粥样硬化疾病）的患者中很常见，其余的患者会表现出纤维肌性发育不良（FMD），且多见于2550岁人群。大约一半的患肾血管性高血压的患者检体时会有明显的腹部杂音，收缩期和舒张期杂音均可闻及，比只有收缩期杂音更能提示肾血管性高血压。在高血压患者中，肾血管性高血压的发病率不足1%，但识别这些数量相对少的人群却很重要，因为手术或血管成形术可使高血压逆转，特别是尽早施行手术可防止肾的永久损伤。与肾血管造影相比，磁共振血管成像（MRA）是一种有100%敏感性和70%90%特异性的无创性检查肾动脉狭窄的方法。MRA能清晰地显示近端肾血管系统，有助于动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的诊断，因为其常常累及近端动脉。对怀疑有纤维肌性发育不良的患者，由于其累及远端肾动脉，需要行传统的血管造影术或计算机断层血管造影。其他诊断检查方法包括卡托普利（开博通）增效放射性同位素肾造影和超声扫描。1.2.2肾实质疾病可以是高血压的原因或结果。肾小球性高血压的机械性和激素性作用引起进行性肾损伤，肾损伤减弱肾脏排除盐和多余水分的能力（导致低肾素状态，与肾血管性高血压的高肾素状态相反），高血压进一步恶化。随着肾损伤进展，甲状旁腺功能亢进加重，促红细胞生成素生成增加，血压剧增，结果开始了肾功恶化及血压增高的恶性循环。尽管很难有效控制慢性肾病的高血压，但对肾实质疾病患者高血压的进一步治疗（特别是使用血管紧张素转换酶抑制剂）能够降低血压并减缓疾病进展。高血压和糖尿病是两个最常见的引起晚期肾病的原因，对其早期治疗可以降低远期肾并发症的发病率。肾皮质功能的丧失是诊断的依据（表现为血清肌酐水平的升高和肌酐清除率的下降），尽管可能无法辨别肾功不全是原发或继发于高血压。1.3C：儿茶酚胺、缩窄、库兴综合征1.3.1儿茶酚胺过高的儿茶酚胺水平在白大衣性高血压、嗜铬细胞瘤性高血压、阻塞性睡眠呼吸暂停及其他疾病中起作用。急性应激诱发儿茶酚胺释放，常常导致术前或术后高血压。1.3.2主动脉缩窄主动脉缩窄是先天性主动脉腔狭窄，常起源于左锁骨下动脉的远端。程度不很严重的患者往往到青壮年期才能确诊，但有很高的过早死亡率。诊断线索包括下肢（大腿）搏动减弱伴有上肢高血压、劳累后呼吸困难、胸部放射线片可见肋切迹（扩张的侧支血管），以及缩窄处上下主动脉的扩张（“3”征）。1.3.3库兴综合征库兴综合征通过过量糖皮质激素的盐皮质激素效应引起高血压，最好用地塞米松抑制试验进行筛查。1.4D：药物、饮食1.4.1药物许多处方或非处方药物会引起或加重高血压（表2）。免疫抑制剂如环孢霉素、藤霉素（他克罗姆）和皮质类固醇能使80%的接受实质器官移植患者的血压增高。非甾体类消炎药和环氧化酶2抑制剂通过其对肾脏的抗前列腺素作用升高血压。口服避孕药中常用剂量的雌激素只有轻微的升血压作用，并不增加整体死亡率或心肌梗死（排除35岁以上吸烟者）的危险。用于绝经后激素替代疗法的低剂量雌激素的确能有一些抗高血压作用。卷烟、香烟、雪茄中的尼古丁引起一过性（30分钟内）血压增高，尽管经皮尼古丁制剂未显示出这种效应。由于吸烟的患者经常在进诊察室前要吸烟，因此如读数增高，要在30分钟后重新测量。尽管咖啡因能很快升高血压，但也很快产生耐受，由此可见咖啡因和慢性高血压之间没有直接联系。慢性酒精过量是高血压的一个潜在可逆原因。表2能升高血压的药物分类举例免疫抑制剂环孢霉素、藤霉素、皮质类固醇非甾体类消炎药布洛芬、萘普生、吡罗昔康环氧化酶2抑制剂塞来昔布、罗非昔布、伐地昔布雌激素3050g雌激素口服避孕药减肥药西布曲明、芬特明、麻黄兴奋剂尼古丁、安非他明盐皮质激素氟氢可的松抗帕金森药溴隐亭单胺氧化酶抑制剂苯乙肼促蛋白合成类固醇睾酮拟交感神经药伪麻黄碱1.4.2饮食饮食中摄入过量的盐与慢性高血压相关，尽管“过量”的最低标准很难确定。黑种人、高龄者、糖尿病患者以及原发性高血压患者对饮食中盐的摄入特别敏感，钾、钙和镁的低摄入可以有相似但不太显著的作用。引起肥胖的饮食习惯也可以导致高血压。持久的体重减轻能降低至少一半肥胖患者的血压，而且经常是达到正常水平。减去5%10%的体重能显著降低血压。1.5E：促红细胞生成素、内分泌疾病1.5.1促红细胞生成素促红细胞生成素水平增高可以是内源性（比如对慢性阻塞性肺疾病慢性缺氧的反应）或外源性（用于减轻慢性肾衰的贫血），高水平的促红细胞生成素能通过红细胞增多高血黏滞度的机制或直接的增压作用来升高血压。1.5.2内分泌疾病甲状腺功能减退能减少心搏出量并伴有代偿性血管张力增加，结果舒张压比收缩压有更明显的升高。相反，甲状腺功能亢进导致心搏出量的增加和代偿性血管张力的减低，引起收缩压的明显升高。甲状腺刺激激素水平对于甲状腺疾病是最好的诊断筛选试验。甲状旁腺功能亢进（原发或继发于慢性肾功不全）是高血压的潜在的可逆原因，在高血压患者中的发病率大约为1%，在普遍人群中为0.1%。但是只有30%40%的甲状旁腺功能亢进患者有高血压，切除甲状旁腺不能确切地解决这些患者的高血压。由于没有与甲状旁腺激素或钙水平的直接相关性，甲状旁腺功能亢进增高血压的机制还不清楚。妊娠诱发高血压的神经体液机制尚不十分清楚（可能源于对发育胎盘的血供建立不完全），有时在产后早期会进展。嗜铬细胞瘤是另一个引起高血压的内分泌原因，典型症状包括头痛、出汗、心悸和阵发性血压升高。其综合征随产生儿茶酚胺的种类、数量、释放