第五章营养障碍疾病患儿的护理.ppt

第五章营养障碍疾病患儿的护理,第一节小儿能量与营养的要求营养素作用：营养素的摄取原则：,能量的需要人体依靠碳水化合物、脂肪、蛋白质三大营养素供给能量它们在体内的实际产能量为:碳水化合物16.8kJ/g(4kcal/g)蛋白质16.8kJ/g(4kcal/g)脂肪37.8kJ/g(9kcal/g),小儿对能量的需要包括5个方面:1、基础代谢基础代谢定义：婴幼儿：需要约占总能量的60%对能量的需要随着年龄的增长而逐渐减少，7岁时约需184kJ(44kcal)/kg/日，12岁时约需126kJ(30kcal)/kg/日，与成人相仿。2、食物的特殊动力作用人体进食以后产热较之进食前有所增加，称为食物的特殊动力作用。它包括两个不同成分:摄食后的即刻影响是胃肠道消化、吸收、器官蠕动增强等活动所致;其后是食物代谢过程中如氨基酸的脱氨，以及转化成高能磷酸键时所产生的热。婴儿：食物的特殊动力作用约占总能量的7%8%，年长儿：采用混合膳食的则约占5%,3、活动所需:不同小儿用于肌肉活动的能量相差很大，婴儿约需6384kJ(1520kcal)/kg，年龄增大后会走要玩，故需要量也相应增加，到1213岁时，约需126kJ(30kcal)/kg。4、生长所需小儿所特需,其需要量与小儿的生长速度成正比6个月的婴儿每日需要的能量可达167209kJ(4050kcal)/kg;6月1岁时约需6384kJ(1520kcal)/kg；周岁以后减少到20kJ(5kcal)/kg；到青春期又增高。5、排泄在正常情况下，每天摄入的食物不能完全被消化吸收正常婴幼儿摄取混合食物时，这部分能量损失不超过总能量的10%。五方面的总和就是总的能量需要,小儿能量的需要：基础代谢所需占婴幼儿总能量5060%生长发育所需占婴幼儿总能量2530%食物特殊动力作用占78%活动所需1520kcal/kg/日排泄约占10%,上述五方面能量的总和就是总的能量需要。每日所需的总能量生后第1周的新生儿约为250kJ(60kcal)/kg第2、3周约为419kJ(100kcal)/kg26个月婴儿约需461502kJ(110120kcal)/kg612个月婴儿约需419461kJ(l001l0kcal)/kg为了方便起见，一般可按下列方法估算:婴儿每日为460kJ(110kcal)/kg，以后每增加3岁减去42kJ(10kcal)/kg到15岁时为250kJ(60kcal)/kg。总能量来源：Pro1215%，Fat3035%，Carbohydrate5060%,营养素的需要(一)产能营养素1、蛋白质：作用：构成细胞和组织基本成分；保证各种生理功能；调节生理活动的蛋白质激素载体蛋白；促进各种生化反应的酶类；具有防卫机能的免疫球蛋白。人体每天所需要的能量大约有10%15%来自蛋白质。小儿对蛋白质的需要量相对较高小儿正氮平衡必需氨基酸蛋白质含量丰富的食物：优质蛋白质；动物蛋白优于植物蛋白蛋白质缺乏引起的疾病：,2、脂肪脂肪在体内的功能包括:提供能量，占每日总需能量的35%;提供必需脂肪酸用些不饱和脂肪酸如亚油酸、亚麻酸和花生四烯酸等在体内不能合成，缺乏这些必需脂肪酸会影响人体的正常机能，表现为皮肤角化、伤口愈合不良、生长停滞、心肌收缩力降低挽疫功能下降和血小板凝集障碍等;协助脂溶性维生素的吸收;防止散热;机械的保护作用。3、碳水化合物碳水化合物是人体最主要的供能物质。它还可与脂肪酸或蛋白质结合成糖脂、糖蛋白和蛋白多糖，从而构成细胞和组织。细胞膜上的糖链(糖蛋白的一种)是细胞借以相互识别、粘着和抑制接触的特异性标志之一。对婴儿碳水化合物的供给量比成人相对要多；在婴儿膳食中，碳水化合物所产的能量应占总能量的50%60%。,（二）非产能营养素1、维生素维生素是维持人体正常生理功能所必需的一类有机物质其主要功能是调节人体的新陈代谢，并不产生能量。虽然需要量不多，但因体内不能合成或合成量不足，故必须由食物中得到供给。维生素的种类很多，根据其溶解性可分为脂溶性(维生素A、D、E、K)和水溶性(维生素B族和维生素C)两大类。2.元素：包括常量元素和微量元素,3、水一种重要的营养素，所有的新陈代谢和体温调节活动都必须要有水的参与才能完成。水由饮料和食物中获得;食物在体内氧化时也可产生一部分水(每100kcal约可产生12g水).胎龄3个月的胎儿全身含水量约占其体重的90%；新生儿占78%；1岁时65%70%，以后渐趋恒定，至成人期为体重的55%60%。体内水的分布也因年龄而异；小儿排水量相对较大与旺盛的新陈代谢有关；牛乳含蛋白质和电解质较多，故人工喂养儿所需的水量比人奶喂养者为多。,第二节小儿喂养与膳食一、婴儿喂养(一)母乳喂养1.母乳的成分人乳含有近百种成分，乳汁成分有一定程度的个体差异。按世界卫生组织的规定:初乳：产后4天以内的乳汁称为初乳;过渡乳：产后510天为过渡乳;成熟乳：产后11天9个月的乳汁为成熟乳;晚乳：系指产后10个月以后的乳汁。,2.母乳喂养的优点（1）营养丰富，蛋白质、脂肪、糖的比例适当，钙磷比例适当，易于消化吸收；缓冲力小,对胃酸中和作用弱,有利于消化,胃内停留时间短；（2）增进婴儿免疫力作用,SIgA,乳铁蛋白、双歧因子、溶菌酶；可降低婴儿死亡率，降低婴儿患病率；（3）含优质蛋白质、必需氨基酸及乳糖较多,利于婴儿脑发育；（4）良好的心理-社会反应有利于促进母子感情，（5）哺乳简便乳量随小儿生长增加，温度适宜，速度适宜，无菌、经济、方便、省时省力；（6）对母亲有利促使母亲早日恢复，有利于计划生育。,3.母乳喂养的护理哺乳方法1)时间与次数：主张越早开奶越好。生后12个月，可“按需喂哺”，以后逐渐延长每次哺乳时间约1520分钟2)方法：局部清洁；姿势；注意事项：1)妊娠后期准备；哺乳期母亲要求；哺乳后婴儿处置：,2)禁忌证3)吸乳器的应用3)母乳充足的表现断乳一般1012个月可完全断乳。,(二)混合喂养定义：（三）人工喂养定义：由于各种原因，母亲不能亲自哺喂200m1时，即应添加辅助食品，以保障乳儿的健康。（一）添加辅助食品的目的1、补充乳类营养素的不足。2、改变婴儿食物的质量以满足其生理需要并为断乳作好准备。3、逐步培养婴儿良好的饮食习惯。使婴儿从吸吮奶瓶到用匙喂食，以至用杯、碗、筷，逐步从授食过渡到自食。(二）添加辅食的原则（1）从少到多（2）由稀至稠（3）从细到粗（4）习惯一种食物后再加另一种，不能同时添加几种（5）应在婴儿健康、消化功能正常时添加,添加辅食的顺序,四、辅助食品（断乳期食品）,二、小儿、少年的膳食安排,第三节营养不良定义：是因缺乏能量和（或）蛋白质所致的一种慢性营养缺乏症。临床特征：体重下降、消瘦或水肿、皮下脂肪减少、器官功能紊乱。【病因】(一)喂养不当(二)疾病因素(三)需要量增加【病理生理】,【临床表现】最早：体重不增；继之：体重下降；病久：身高低于正常。皮下脂肪逐渐减少以至消失（at-blf)顺序：腹部abdomen躯干trunk臀部buttock四肢limbs面颊部face其它表现：,营养不良的程度和特点度（轻）度（中）度（重）体重1525%2540%40%以上腹脂0.80.4cm0.4cm以下消失身长尚正常低于正常明显低于正常消瘦不明显明显皮包骨皮肤尚正常稍苍白、松弛明显苍白、弹性消失肌张力基本正常肌松弛肌萎缩、肌张力精神稍不活泼较萎靡不安呆滞、抑制与烦躁交替,消瘦型营养不良,水肿型营养不良,【并发症】（一）营养性贫血：最常见为营养性贫血。造血原料蛋白质、铁、VitB12缺乏，多见为缺铁性贫血；（二）维生素缺乏：常见VitA缺乏，次为B、C、D缺乏；（三）感染：免疫功能低下，易患各种感染；（四）自发性低血糖：表现为体温不升、面色灰白、神志不清、脉搏减慢、呼吸暂停等。临床分型：体重低下型、生长迟缓型、消瘦型【辅助检查】【治疗原则】,【护理评估】1.健康史2.身体状况3.心理-社会状况【常见护理诊断】1.营养失调：低于机体需要量2.有感染的危险3.潜在并发症4.成长发展改变5.知识缺乏（家长）【预期目标】,【护理措施】1.饮食管理根据病情充分供给热能与蛋白质轻度营养不良的饮食：中度及重度营养不良、消化吸收功能紊乱的饮食：鼓励母乳喂养补充维生素及微量元素注意观察调整效果2.按医嘱给助消化药促进消化和改善代谢功能3.预防感染4.密切观察病情5.健康知识教育【护理评估】,第四节小儿肥胖症,第五节维生素营养障碍一、维生素D缺乏性佝偻病RicketsofVitaminDDeficiency,【定义】VitD不足钙磷代谢异常慢性营养缺乏症骨骼钙化不良佝偻病-骨骼发育中的小儿骨软化病-骨骼发育成熟的成人（Osteomalacia）【维生素D的来源】内源性VitD37-脱氢胆固醇紫外线胆骨化醇（D3）外源性VitD动物性食物：VitD3植物性食物：VitD2麦角固醇紫外线麦角固化醇（D2）,【维生素D的转化】,生物活性（-）食物中D2、D3皮肤紫外线照射,VitD3,肝：25-羟化酶,生物活性（+）,25-(OH)D3,肾：1-羟化酶,低血钙低血磷甲状旁腺素,1,25-(OH)2D3,生物活性（100+）,（）,【VitD生理作用】肠钙磷吸收骨骨盐溶解、钙磷释放骨盐沉积肾钙磷重吸收靶器官,【病因】（一）日光照射不足紫外线296310nm（二）VitD摄入不足（三）生长速度快，VitD钙需要量增加（四）疾病影响或药物作用吸收障碍（消化道）代谢障碍（肝肾药物）,【发病机理】为了维持血钙正常,钙磷代谢的调节,维生素D缺乏性佝偻病和手足搐搦症的发病机制,维生素D缺乏,肠道吸收钙磷减少,佝偻病,血钙,甲状旁腺,PTH分泌不足,PTH分泌增加,骨钙不能游离,血钙降低,手足搐搦症,破骨细胞作用旧骨脱钙骨重吸收,血钙正常或偏低,钙磷乘积降低,肾小管重吸收磷,血磷降低,骨样组织钙化障碍,骨样组织堆积,骨样组织堆积,三大症状：骨骼改变、肌肉松弛、神经精神症状（非特异性）,【临床表现】,分期：,初期激期恢复期后遗症期,活动期,临床表现最早为神经精神症状，继而出现生长骨的骨骼改变，肌肉松弛及生长迟滞，免疫力低下。临床分四期：（一）初期（活动早期）主要出现神经精神症状，易激惹，烦躁、夜惊、多汗、摇头、枕秃骨骼改变枕部脱发。血生化检查异常：（二）激期（活动期）主要出现骨的改变1、骨骼改变（1）颅骨改变：颅骨软化（见于36个月婴儿）、方颅（见于59个月以上婴儿），囟门过大或迟闭，出牙延迟。,（2）胸廓畸形：（见于1岁左右的婴儿）肋骨串珠、鸡胸、漏斗胸、肋膈沟。（3）四肢畸形：（见于6个月以上小儿）出现手、脚镯、O形或X形腿（4）其他：脊柱后凸或侧弯，扁平骨盆2、肌肉关节松弛，坐、站、走等运动推迟，腹部膨隆如蛙状。3、神经系统发育迟缓（三）恢复期（四）后遗症期,【辅助检查】1.生化检查2.X线检查【治疗原则】1.一般治疗2.给维生素D制剂、补充钙剂3.加强体格锻炼，矫正畸形【护理评估】1.健康史2.身体状况3.心理-社会状况,【常见护理诊断】1.营养失调：低于机体需要量2.成长发展改变3.有感染的危险4.知识缺乏【预期目标】1.患儿维生素D缺乏的表现减轻或消失2.患儿不发生感染、维生素D中毒及骨骼畸形3.家长能说出本病的预防和护理要点。,【护理措施】1.增加户外活动2.补充维生素D增加富含维生素D及矿物质的食物按医嘱给维生素D：口服维生素D制剂，剂量20004000IUd，一个月后改预防量400IUd或肌注维生素D240万IU或D330万IU一次，三个月后改预防量3.预防骨骼畸形和骨折4.预防感染,5.健康教育介绍佝偻病的预防及护理知识1)多晒太阳2)饮食3)预防性使用维生素D制剂4)预防感染5)防止骨骼畸形6)后遗症的护理预防中毒【护理评估】,二、维生素D缺乏性手足搐搦症（tetanyofvitaminDdeficiency）又称佝偻病性手足搐搦症或佝偻病性低钙惊厥。多见于6月以内的婴幼儿。病因和发病机制营养性维生素D缺乏性手足搐搦症的病因与佝偻病同是维生素D缺乏时，而甲状旁腺功能低下，使血清钙降低，当血总钙浓度低于1.751.88mmol/L(77.5mg/dl)或钙离子低于1.0mmol/L(4mg/dl)，神经肌肉的兴奋性增高，出现全身惊厥，手足肌肉抽搐或喉痉挛等。诱发血钙降低原因有1.维生素D缺乏早期，甲状腺代偿功能还未建立2.阳光照射增加或肌注大剂量维生素D致大量钙沉积于骨骼3.感染、饥饿、发热致磷释放，与钙结合沉积于骨骼,【临床表现】主要临床表现为惊厥，喉痉挛和手足搐搦，常伴程度不等的佝偻病表现。1.惊厥：突然发生四肢抽动、两眼上窜面肌颤动，神志不清，发作时间可短至数秒钟，或长达数分钟以上，发作停止后，意识恢复，精神萎靡而入睡，醒后活泼如常，发作次数可数日1次或1日数次，甚至一日数十次，一般不发热。2.手足搐搦：突发手足痉挛，呈弓状，双后呈腕部屈曲，手指伸直，拇指内收掌心，强直痉挛，足部踝关节伸直，足趾同时向下弯曲，所谓助产式手，芭蕾舞足，可见较大婴儿、幼儿及儿童；3.喉痉挛，婴儿多见喉部肌肉及声门突发痉挛，呼吸困难，有时可突然发生窒息，严重缺氧甚至死亡。三种症状中以无热惊厥为最常见。,4.特异性体征(隐性体征)：在不发作时，可引发以下神经肌肉兴奋的体征。1、面神经征(Chvostek征)：以手指光或叩诊锤骤击患儿颧弓与口角间的面颊部，能引起眼睑和口角抽动为阳性，新生儿期可呈假阳性。2、腓反射（Peroneal）：以叩诊骤击膝下外侧腓骨小头上腓神经处，可引起足向外侧收缩者即为阳性。3、陶瑟（Trousseau）征：以血压计袖带包裹上臂，使血压维持在收缩压与舒张压之间，5分钟之内该手出现痉挛症状属阳性。,【实验室检查】血钙降低1