第十八章胸部损伤病人的护理.ppt

胸部损伤病人的护理,本章重点,掌握：连枷胸、各类气胸及血胸的概念；开放性气胸、张力性气胸的急救处理；胸部损伤病人的护理措施及胸膜腔闭式引流的护理措施。熟悉：胸部损伤、各类气胸、心包填塞的临床表现。,胸腔内由胸膜覆盖，脏层胸膜与壁层胸膜间有潜在间隙称为胸膜腔。胸膜腔内为负压：吸气为-810cmH2O呼气为-35cmH2O两个，互不相通,胸腔分为右肺间隙、纵隔和左肺间隙。纵隔：不是一个器官，而是一个解剖的区域两侧胸膜腔压力平衡,胸膜,胸部损伤,定义：受各类因素的影响，使得包括胸膜的全层胸壁的完整性破损，造成胸膜腔与外界相通,暴力挤压、冲撞、钝器闭合性胸部损伤轻重挫伤骨折气胸血胸心脏挫伤肺爆震伤、创伤性窒息,利器、火器开放性损伤（重）气胸血胸呼吸、循环损伤衰竭、死亡,临床表现,胸痛呼吸困难咯血休克,体征,望：胸壁表面、运动情况触：压痛、捻发音、骨摩擦音、气管移位等叩：积气鼓音、积液浊音听：呼吸音减弱或消失,处理原则,非手术治疗：镇痛预防感染保持呼吸道通畅，改善呼吸和循环功能胸膜腔穿刺、封闭伤口、闭式引流术补充血容量手术治疗剖腹探查,胸部创伤的紧急处理,入院前急救处理入院后的急诊处理,胸部创伤院前急救处理,原则：基本生命支持维持呼吸通畅，给氧，控制出血，补充血容量，镇痛低血压cvp、进行性血胸、胸腔闭式引流血量300mlh-开胸手术cvp、颈静脉努张，心音遥远，心脏压塞，-开胸手术严重胸外伤需在现场施行特殊急救处理张力性气胸需有活瓣的胸腔穿刺针或闭式引流开放性气胸需迅速包扎和封闭伤口大面积胸壁软化的连枷胸有呼吸困难者，予以人工辅助呼吸,胸部创伤院内急诊处理,急症室：穿透性胸部外伤重度休克穿透性胸部外伤濒死者，且高度怀疑存在急性心包填塞急症开胸指征：胸膜腔内进行性出血心脏大血管损伤严重肺裂伤或气管、支气管损伤食管破裂胸腹联合伤胸壁大块缺损胸内存留较大的异物,肋骨骨折,人群：中老年人分类：单根和多根多段骨折，同一根肋骨可有一处或多处骨折部位：多见第4-7肋骨骨折(长,薄)第1-3肋骨少见（锁骨、肩胛骨和肌肉）第8-10肋骨不易折断(肋弓，与胸骨相连弹性大第11-12肋骨较少发生骨折(游离),病因,外来暴力：直接、间接老年人因咳嗽或喷嚏引起病理性骨折：肿瘤侵犯、营养不良,二、病理生理,单单单多一般对呼吸影响不大,多根多处肋骨骨折连枷胸（反常呼吸运动）,骨折断端刺破壁胸膜和肺组织气胸、血胸、皮下气肿或引起咳血痰、咯血骨折断端刺破肋间血管出血撕破动脉引起喷射性出血,连枷胸（反常呼吸运动）,多根、多处肋骨骨折，特别是前侧局部胸壁，可因失去完整肋骨的支撑而软化，吸气时，软化区的胸壁内陷；呼气时，该区胸壁向外鼓出；此类胸廓称为连枷胸若软化去范围大，纵隔左右扑动，缺氧和二氧化碳潴留,临床表现,症状：疼痛、咳嗽、咯血;重者气促、呼吸困难、发绀、休克体征：压痛、肿胀、可触及骨折断端及骨摩擦感、反常呼吸运动或皮下气肿诊断：X-ray,后果,纵隔扑动影响肺通气，导致体内缺氧和CO2滞留,静脉回流受阻，严重者可发生呼吸和循环衰竭,处理原则,闭合性单处肋骨骨折：止痛、固定胸廓和防止并发症闭合性多处多根肋骨骨折：止痛、局部固定或加压包扎，处理合并症（反常呼吸），建立人工气道，预防感染开放性肋骨骨折：清创固定，胸膜腔闭式引流术，抗感染,宽胶布固定的方法：由下向上叠瓦式固定，后起健侧脊柱旁，前方越过胸骨。,宽约78cm，长病人胸围2/3，固定23周,软钢丝骨科普通钢板等,记忆合金肋骨骨折内固定接骨板抓握式,肋骨环抱接骨板：粉碎性骨折,又称肋骨爪形钢板,气胸,概念：胸膜腔内积气病因：多因利器或肋骨断端刺破胸膜、肺及支气管后，空气进入胸膜腔所致分为：闭合性、开放性和张力性,分类,闭合性气胸开放性气胸张力性气胸,闭合性气胸,定义：肋骨断端刺破肺表面，空气进入胸膜腔特点：不再继续发展临床表现和诊断：小量气胸：无明显症状。大量气胸：胸闷、胸痛、气促、气管移位、伤侧叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱。胸部x线检查：肺萎陷、胸膜腔积气、积液。,处理原则,小量气胸：自行吸收大量气胸：胸穿、胸膜腔闭式引流。抗感染。,开放性气胸,定义：由刀刃锐器或弹片、火器造成胸部穿透伤，胸膜腔与外界大气相通，以致空气可随呼吸自由出入胸膜腔特点：继续漏气,病理生理,患侧胸膜腔与大气直接相通伤侧胸膜腔负压消失肺委陷双侧胸腔内压力不等纵隔移位健侧肺压吸气时健侧负压升高纵隔向健侧移位缺氧呼气时两侧压力差减小纵隔扑动静脉回流障碍循环功能障碍,（四）临床表现和诊断1.症状2.体征3.胸部X线检查,胸壁见到一吮吸性伤口而在呼吸时发出“嘶嘶”声。胸部及颈部皮下可触及捻发音，气管、心脏向健侧移位。伤侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。,胸闷、胸痛、气促、呼吸困难、发绀明显、休克,伤侧肺萎陷、气管及心脏向健侧移位。,处理原则,紧急封闭伤口抽气减压清创缝合、胸膜腔闭式引流术剖胸探查吸氧、纠正休克、抗感染治疗,张力性气胸,定义：又称高压性气胸，伤后伤口与胸膜腔相通，且形成活瓣，致吸气时空气从裂口进入胸膜腔内，呼气时活瓣关闭，空气只能进入而不能排出，腔内随着空气的不断增多，压力越来越大，病人出现进行性呼吸困难，大汗淋漓，休克等。病因：肺大疱的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂。,临床表现和诊断,症状：极度呼吸困难、大汗淋漓、发绀、烦躁不安、昏迷、休克、窒息。体征：气管和心影向健侧偏移，伤侧胸部饱满，呼吸幅度减小，皮下气肿，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。x线检查：肺萎缩、大量积气、气管和心脏移向健侧。诊断：胸膜腔穿刺：高压气体向外冲症状好转又很快加重，如此反复。,处理原则,立即排气减压胸膜腔闭式引流术剖胸探查抗炎治疗,插针排气,患侧锁骨中线与第2肋间交界处,三种气胸比较,血胸,定义：胸部损伤引起胸膜腔积血。临床表现：*少量血胸（成人0.5L以下）：X示肋膈角消失*中量（0.5-1L）和大量（1L以上）出血：低血容量休克症状，伴胸膜腔积液征象*血胸并发感染*胸部X线检查：大片积液阴影，纵隔向健侧移位*诊断：胸膜穿刺抽出血液可以确诊,血胸的影响血容量减少休克胸膜腔内集聚肺萎陷凝固性血胸凝血块机化形成纤维组织束缚肺和胸廓影响呼吸功能感染脓胸,进行性血胸,脉搏细速、血压下降输血、补液HB下降、RBC、HCT胸膜腔穿刺胸腔闭式引流,治疗,非进行性血胸：小量自然吸收；积血量多胸穿，必要时胸膜腔闭式引流。进行性血胸：补充血容量抗休克，同时手术探查。凝固性血胸：出血停止后手术，对已感染按脓胸处理，及时作胸腔引流。,心脏损伤,心脏挫伤临床表现：心前区疼痛，伴心悸，呼吸困难辅助检查：心电图、二维超声心动图（显示心脏结构和功能变化）处理：卧床休息、心脏监护、吸氧、补充血容量、控制心律失常和心力衰竭,心脏破裂临床表现：开放性损伤出血-休克-死亡；闭合性损伤低血容量-休克、颈静脉怒张、BECK三联症：静脉压升高心博微弱、心音遥远动脉压降低，脉压小检查：心包穿刺和二维超声心动图（有无心包积血及积血量）处理：手术抢救,胸部损伤病人的护理,护理评估：健康史：一般资料、受伤史机体状况：生命体症、伤口气道情况，气管位置、反常呼吸运动、咳嗽、咯血量、次数辅助检查结果,胸部损伤病人的护理,护理诊断：*气体交换受损*心输出量减少*疼痛*潜在并发症：肺部或胸腔感染、心包填塞*恐惧,护理措施,（一）现场急救（二）维持正常呼吸功能（三）病情观察（四）维持正常心输出量（五）减轻疼痛与不适（六）预防感染（七）床旁急救（八）心理护理,（一）现场急救,1、连枷胸：加压包扎，消除反常呼吸。2、开放性气胸：立即封闭伤口。3、大量闭合性气胸或张力性气胸：立即穿刺抽气或胸膜腔闭式引流。,（二）维持呼吸功能,1.保持呼吸道通畅，预防窒息2.吸氧3.病情稳定者给予半卧位4.鼓励病人作深呼吸运动，协助病人咳嗽排痰5.遵医嘱使用祛痰药6.雾化吸入7.协助病人翻身、扶坐、拍背，减少肺部并发症8.必要时吸痰9.必要时行气管切开，呼吸机辅助呼吸,（三）病情观察,1.严密观察生命体征的变化。2.观察有无气促、发绀、呼吸困难及呼吸的频率、节律、幅度。3.有无气管移位、皮下气肿。4.有无心包填塞征象,（四）维持正常心输出量,1.迅速建立静脉通路。2.合理补液，维持水、电解质酸碱平衡。3.剖胸止血术,（五）减轻疼痛与不适,1.肋骨骨折：胸带固定1%普鲁卡因封闭2.连枷胸：悬吊牵引内固定术3.非药物性4.遵医嘱使用止痛剂,（六）预防感染,1.密切观察体温变化2.配合医师及时处理伤口3.鼓励病人深呼吸，有效咳嗽、排痰4.保持胸膜腔闭式引流通畅5.遵医嘱使用抗生素6.开放性伤口，注射破伤风抗毒素,（七）床旁急救,1.解除心脏压塞2.作好剖胸探查术前准备3.快速输血，抗休克治疗4.心脏骤停，心肺复苏,（八）心理护理,1.加强病房巡视，增进与病人的交流。2.鼓励病人说出恐惧、紧张的原因。3.耐心倾听病人的诉说，认真解答病人提出的每一个问题。4.关心体贴病人，帮助其树立战胜疾病的信心。5.介绍各项检查治疗护理相关知识。,健康教育,（一）急救知识（二）介绍各项检查治疗护理相关知识（三）出院指导,（一）急救知识,急诊术前指导变开放性损伤为闭合性损伤刺入心脏的异物不急于拔除家属应详细介绍病人的受伤史,（二）介绍各项检查治疗护理相关知识,1.解释各项检查、治疗的意义和注意事项2.体位指导（昏迷、休克、术后）3.指导练习腹式深呼吸、有效咳嗽4.鼓励病人早期活动,（三）出院指导,1.注意安全，防止意外事故的发生。2.出院后1、3月回院复查，如突然出现胸闷、胸痛、气促、呼吸困难、心慌、咯血等立即就医3.休息与活动。4.饮食。,胸膜腔闭式引流的实施与护理,目的原理适应证胸膜腔闭式引流装置胸膜腔闭式引流管的安置护理措施,目的,1.排除胸膜腔内的液体及气体，并预防其反流。2.重建胸膜腔内负压，使肺复张。3.平衡压力，预防纵隔移位（全肺切除）。,胸膜腔闭式引流装置,（二）原理,胸膜腔闭式引流是依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离，当胸膜腔因积气或积液形成高压时，胸膜腔内的气体或液体可排至引流瓶内；当胸膜腔内负压恢复时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱，阻止空气进入胸膜腔。,（三）适应证,气胸血胸脓胸心胸手术后,胸膜腔闭式引流管的安置,目的部位管径排液腋中/后线第1.52cm68肋间排气锁骨中线第1cm2肋间排脓脓腔最低点1.52cm,胸膜腔闭式引流,（一）肋间径路（二）肋床径路慢性脓胸，病程长，经肋间引流不畅者。,护理措施,1.保持管道的密闭2.严格无菌操作，防止逆行感染3.保持引流管通畅4.观察和记录5.拔管（指征、方法）6.拔管后的护理,1.保持管道的密闭,（1）使用前、使用过程中检查整个引流装置是否密闭，保持管道连接处衔接牢固。（2）保持引流瓶直立，长管没入水中34cm。（3）胸壁伤口引流管周围用油纱布包盖严密。（4）更换引流瓶或搬动病人、送检时，需双钳夹闭引流管。（5）妥善固定引流管，防止滑脱。（6）引流管连接处滑脱或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁引流管，并更换整个装置。（7）若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，配合医生进一步处理。,2.严格无菌操作，防止逆行感染,（1）引流装置应保持无菌。（2）保持胸壁引流口处敷料清洁干燥。（3）引流瓶低于胸壁引流伤口60100cm。（4）每周更换引流瓶一次，每日更换引流液，更换时严格遵守无菌原则。（5）胸腔闭式引流的护理由护士完成。,3.保持引流管通畅,（1）半卧位（2）定时挤压引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压（3）鼓励病人咳嗽、深呼吸及变换体位,4.观察和记录,（1）注意观察长玻璃管中的水柱波动（2）观察引