第十五章镇痛药.ppt

镇痛药,（analgesics）,请思考以下问题:1.你是否感受过疼痛?疼痛时你的情绪有什么样的变化?2.如果生物体没有痛觉行不行,为什么?,疼痛疼痛是一种复杂的主观感觉，是机体受到伤害后发出的一种保护反应，常伴有不愉快的情绪体验。疼痛分类(痛觉冲动发生部位):躯体痛:身体表面和深层组织锐痛、钝痛内脏痛神经痛,疼痛的分类,镇痛的药物选择脏器平滑肌绞痛抗胆碱药血管痉挛引起的心绞痛扩张血管药炎症发烧慢性钝痛非甾体类抗炎药剧痛,锐痛阿片镇痛药（麻醉性镇痛药三叉神经痛卡马西平偏头痛麦角胺咖啡因,镇痛药的分类：1.阿片生物碱类：吗啡、可待因阿片受体激动药:哌替啶2.人工美沙酮合成类阿片受体部分激动药:喷他佐辛3.其他：罗通定,镇痛药学习要点:1.掌握吗啡和哌替啶的药理作用,作用机理,临床应用和应用时的注意问题。2.熟悉可待因,美沙酮,喷他佐辛,罗通定,的作用特点。3.了解纳洛酮的作用和用途。,第一节阿片生物碱类镇痛药,阿片镇痛药特点：1、作用于中枢2、选择痛觉，而不影响其他感觉3、多数可引起欣快感，容易成瘾（故大多数镇痛药属于麻醉性镇痛药是国家严格管制药品）,吗啡Morphine,吗啡来源于罂粟。罂粟有三十多种，只有鸦片罂粟会产出鸦片（阿片opium）。鸦片是罂粟未成熟蒴果浆汁的干燥物，罂粟的威力正来于此。人类早在几千年前就知道罂粟的力量，但一直到1803年德国药剂师从阿片中分离出二十多种生物碱，其中以吗啡、可待因、罂粟碱三种含量最高，至此才对其有所了解。,知识链接,这种植物果实六月成熟，人们就从果实中抽取汁液；他們在果实上划出开口，果实里流出黏稠的汁液。在空气中凝结成棕色的固体，就是所谓的生鸦片,把生鸦片放进沸水中烹煮后，滤去杂质，重复动作，直到变成棕黃色的纯净液体。熬煮，就会变成浓稠的棕色膏状，就是所谓的熟鸦片。熟鸦片在阳光下晒几天，会成为粘土般的块状物质，纯度远胜生鸦片。,白色结晶性粉末或柱状结晶，毒性比吗啡大10一20倍。极纯的海洛因俗称“白粉”，分为“2号”、“3”、“4号”,鸦片,吗啡,海洛因,白色针状结晶或结晶性粉未毒性比鸦片大10一20倍。,吗啡Morphine,一、体内过程：po易吸收，但首过效应明显，常用注射，近年吗啡新剂型即释剂型和控释剂型的出现，口服就能达到高效止痛；分布广，可通过血脑屏障和胎盘屏障，肝代谢，肾排泄，也可乳汁排泄，故明显影响胎儿和乳儿。,二、药理作用,中枢神经系统作用镇痛、镇静、欣快感抑制呼吸镇咳其他：缩瞳、呕吐等平滑肌兴奋扩张血管其他,（一）CNS1、镇痛选择性高、强、持久、范围广，对各种疼痛均有效。但因成瘾及抑制呼吸，只用于其他药无效的急性锐痛的短期治疗。（癌症除外）,对于癌症疼痛，当需要用吗啡的时候，坚决用吗啡。按照“定时、定量、有规律”地使用，真正让癌症病人在有生之年无痛苦。WHO专家认为一个国家的吗啡消耗量是评价该国癌痛改善状况的一个重要标志，是衡量一个国家文明程度指标之一,作用机制：1、体内的抗痛系统：阿片受体、脑腓肽类N元、脑腓肽类物质2、镇痛药的镇痛原理：作为阿片受体激动剂，产生类似内源性抗痛物质的作用,阿片受体的分布与效应：1、丘脑、脑室及导水管周围灰质、脊髓胶质区的阿片受体：与镇痛有关2、边缘系统的阿片受体：与情绪反应有关3、蓝斑核中的阿片受体：与欣快感有关。4、孤束核中的阿片受体：与镇咳、降压、胃液分泌有关。,2、镇静：提高对痛的耐受消除疼痛等所引起的不良情绪；并可同时产生欣快感（飘飘欲仙）。（成瘾的原因）,3、抑制呼吸：治疗量即有，程度与用量成正比为中毒死亡的原因,4、镇咳：可用于剧烈干咳,5、其他：缩瞳针尖大小的瞳孔为中毒特征性表现催吐,1、吗啡最有效的镇痛部位是A.蓝斑核B.导水管周围灰质C.延脑孤束核D.脊髓2、吗啡的镇痛作用最适用于A.其他药无效的急性锐痛B.神经痛C.痛经D.分娩止痛3、哪项不属于吗啡中毒的特征性表现A.昏迷B.瞳孔针尖样缩小C.腹痛D.呼吸抑制,（二）血管：6、扩张血管直立性低血压2、3、6三个作用为治疗心源性哮喘的依据,心源性哮喘成因及治疗机理,左心衰左心射血左室压力肺部血液回流肺淤血肺水肿心源性哮喘,镇静,扩张外周血管,抑制呼吸,（三）平滑肌胃肠道：张力，蠕动，便意迟钝，引起便秘；可用于止泻胆道：收缩，引起胆绞痛输尿管、膀胱：张力，引起肾绞痛、尿潴留支气管：平滑肌痉挛（大剂量促进组胺释放）支气管哮喘禁用；子宫：抑制子宫收缩，延长产程。分娩禁用,合用解痉药,三、不良反应：（一）副作用眩晕、恶心、呕吐、便秘、排尿困难、呼吸抑制、嗜睡（二）耐受性及成瘾性连续反复多次后产生，故应严格限制,抢救：对症（人工呼吸、吸氧、用呼吸兴奋药）特效解毒药：纳络酮,（三）急性中毒表现：昏迷、呼吸深度抑制（死亡原因），瞳孔极度缩小，血压下降,吗啡与哌替啶的比较,项目吗啡哌替啶（Petidine）,镇痛11/10，不良反应少且轻常取代吗啡,镇静强稍弱，作麻醉前用药和人工冬眠疗法,呼吸明显在等效镇痛剂量基本一致，用于心源性哮喘,镇咳强/,兴奋平滑肌强，可致便秘弱，少致便秘故治疗腹泻可用于分娩止痛（估计24h未能娩出者）,不良反应及禁忌症两药基本相似，但吗啡极易成瘾且程度重，另外吗啡禁用于分娩止痛,吗啡哌替啶,罗通定（颅通定）Rotundine,一、作用与用途：,（一）镇痛（中等度，较解热镇痛药强）,用于慢性持续性钝痛,（二）镇静催眠,用于失眠（因疼痛引起者尤佳）,二、不良反应：,不成瘾，有嗜睡，偶有眩晕、恶心、乏力大量时抑制呼吸,美沙酮(methadone)药效与吗啡相当，口服同样有效，成瘾性发生慢，戒断症状轻，且易治疗。代替吗啡用于镇痛和戒毒.国内部分地区实行免费发给并附送注射器，目的是防止爱滋病的交叉感染。,思考题吗啡为什么用于治疗心源性哮喘而禁用于支气管哮喘?试述吗啡的临床应用及其药理学基础？哌替啶与吗啡在作用、应用上有何异同？课后讨论题:吗啡与阿司匹林在镇痛方面有何异同?,4、哌替啶比吗啡应用多的原因是A.无便秘作用B.呼吸抑制作用轻C.作用较慢，维持时间长D.成瘾性较吗啡轻,5、对吗啡急性中毒的呼吸抑制有显著疗效的是A.多巴胺B.纳洛酮C.肾上腺素D.咖啡因,6、典型的镇痛药其特点是A.有镇痛、解热作用B.有镇痛、抗炎作用C.有镇痛、解热、抗炎作用D.有强大的镇痛作用，反复应用容易成瘾7、镇痛作用最强的药物是A.吗啡B.芬太尼C.喷他佐辛D.美沙酮8、胆绞痛病人最好选用A.哌替啶B.阿托品C.哌替啶阿托品D.吗啡,9、在药政管理上已列入非麻醉药品的镇痛药是A.哌替啶B.芬太尼C.吗啡D.喷他佐辛10、吗啡常用注射给药的原因是A.口服不吸收B.首关消除明显，生物利用低C.片剂不稳定D.易补肠道破坏,11、哌替啶对中枢作用没有的是A.镇痛B.镇咳C.镇静D.呼吸抑制12、吗啡禁忌症不包括A.诊断未明的急性腹痛B.支气管哮喘C.颅脑损伤致颅高压者D.术后疼痛,耐受性(tolerance)成瘾性(addiction)：身体依赖性(戒断症状)精神依赖性(心瘾)成瘾机制Treatmentsofaddict