北欧的长期照护.doc

北欧的长期照护2011年4月19日,受中国社会科学院社会学所邀请，来自芬兰的Teppo krger教授，就北欧长期照护发展趋势，为北京地区老年人服务研究者和实践者开了一个讲座。本刊特地整理了这个讲座的主要内容，以飨读者：Teppo krger教授：就职于芬蘭Jyvskyl大学，从事长照方面的研究已经二十年。 Teppo krger：我是第一次来大陆拜访，很高兴今天有机会跟大家在一起分享老人长照。今天给大家介绍北欧国家长照情况。会讲长照的机构照顾、居家服务、针对失智症的照顾、以及长照的费用、也要讲长照政策对家庭的支持。 过去20年，我主要做的研究是照顾研究，照顾研究在北欧国家包括老人照顾，身心障碍者照顾，还有儿童的照顾，不过我大部分做的是老人照顾的研究，也参与了很多国际的研究，首先参加了北欧国家的合作研究，还有整个欧洲国家的，现在已经开始和非欧洲国家有合作研究，例如澳洲、日本等等。 北欧长照制度的发展与变化 在北欧国家，长照是国家和公共部门的责任，这是法律上规定的。至于家庭，虽然没有法律上的责任，可是大约70%到80%长照服务还是由家庭来提供的。 长照的“政府责任”是指“地方政府的责任”，这是在法律上的规定。中央政府管长照“立法”和提供部分资金，真正的执行者是地方政府。传统长照分为两个部分，一个是福利部门提供的居家服务及机构的服务；另外一个是健康照顾，是医院提供的长照服务。1990年之后，长照服务开始改革，社区提供给老人一些长期照顾。在过去10年的改革中，长照转向居家式的服务，机构的服务变得越少越好。可以说，居家照顾服务目前是北欧长照的主流。以前，居家的长照服务由两个政府部门分别提供，卫生部门提供吃药、打针等服务，福利部门提供生活照顾服务，现在的趋势，是这两个政府部门的服务整合在一起了。值得讲一下的是，为了整合，开发了两个支持性服务，一是日间照顾中心不仅做送餐服务，也提供科技辅具服务，开发了科技辅具到时就响铃提醒老人该吃药了等等。还有，针对家庭照顾者提供支持服务。这些服务的开支有一部分列入国家预算。目前，长期照护的开支，瑞典占国家预算开支的2.8%，北欧第一名，芬兰比较低，占1.4%。平均北欧国家的长照服务占国家预算开支的比例是2.4%，这的确比较高。芬兰的长照支出将来会向瑞典看齐，这是必须要走的路，因为老人越来越多嘛。1980年到2008年，65岁以上的老人住在机构的比例，每个北欧国家都在下降。芬兰从6.7%下降到5.4%。替代的方法是社区和居家。不过，1980年到2008年65岁以上的老人的居家服务比例没有提升，也下降了。尤其瑞典的居家式服务下降了很多，芬兰也从15%下降到6%，怎么会这样呢？原因是早期享受居家服务的人很多，这样，每个人得到的服务就很少了。比如一周只有1-2小时，甚至一个月1-2小时。现在享受居家服务的人不多，但是服务是密集的，每天都有几个小时。表1：北欧的机构照顾覆盖的人口比率 1984-2008（65岁以上人口的%）198419962008丹麦7.2 8.4 5.0芬兰6.7 6.6 5.4挪威10.59.4 9.7瑞典9.5 8.2 6.4而北欧国家计算老人服务的单位是家户，家里有两个老人也只算一户，所以，居家服务的使用率会降低。那些只需要少量服务的人到哪里去了？我也在问我们的政府。起决定作用的，是地方政府的预算。钱不够，那些不需要太密集服务的人，政府就不会给他们提供服务。 再看这张表， 65岁以上的老人接受机构式服务和居家式服务的变化。大家看，从1995年到2005年，芬兰没有什么改变，瑞典的这些老人接受机构式服务是最低的，大家可以看这是居家式服务，以北欧国家来讲，丹麦的老人是做得最好的，像瑞典也是下降，芬兰也是下降。北欧虽然有五个国家，但是这五个国家实际上是很不相同的。这是针对芬兰1995到2006年，最上面部分是居家照顾的服务，大家可以看居家式的照顾，事实上芬兰是下降的。表2：北欧居家照顾覆盖的人口比率 1980-2008（65岁以上人口的%） 80-8290-9220002008丹麦 1618 25 18芬兰 1521 11 6挪威 1817 16 11瑞典 1610 8 9 虽然机构式服务从整体没有什么改变，可是它的内涵是不太一样的，比如过去可能住在医院比较多，但是现在减少了，现在住在社区老人院里的人数在增加。还有一个变化是，对失智老人的服务占据越来越重要的位置。目前在机构服务中，70%到80%都是失智老人。大家都知道，失智老人由家庭提供服务是很困难的，所以政府要承担责任。 老人用年金支付长照的花费在北欧，针对老人的政府支出大部分还是花在年金上，而花在长照服务上的钱还是比较少的，未来的发展趋势，就是花在年金上的钱和花在长照上的钱要取得平衡。以芬兰来说，机构服务和居家服务，政府都要付钱，而住在机构里要付很多的钱，要用你的年金的82%来支付。当然你的年金水平越高，支付的钱就越多。 要说明，你的年金支付给机构的这部分钱只占机构花费的18%而已。举例来讲，如果你的年金是1000欧元，你必须付820欧元给机构，可是这820欧元实际上只占机构花费的18%，另外的82%要由政府用税收来支付。而使用居家服务，政府付的钱就少多了 不过，瑞典和芬兰的差异比较大。地方政府的政策不一样。可能有的地方完全不用钱，可是有的地方比芬兰要贵。家庭照顾成为长照的分支可以说，长照里的机构服务和居家服务都来自于政府的服务，那么对于还在提供照顾的家庭怎么看呢？家庭的照顾服务者似乎被忽略了。上世纪90年代中期，北欧国家开始注意到这个问题，有了很多研究课题，重视家庭照顾。目前，北欧国家的政策开始有转变，针对家庭照顾者的支持系统已经变成长照服务中很重要的一支了。法律规定，每个月最少要给家庭照顾者三天的休息。另外还要再给照顾津贴，可是这只是针对低收入户的，虽然法律上有这些规定服务，实际上并未全部实现。在芬兰可能只有3%到5%的地方政府有达到这个目标。 因为我们只针对低收入户，他们只要真正照顾家里的老人就可以享受到这两种服务，但是这两种服务的得到率都比较低，这要看地方政府怎么认定？有的非常严格，比如照顾者需要24小时照顾老人，每两个小时翻一次身等等的，政府才认定你是照顾者，而你照顾的老人所需要的服务不那么多，那你就不算照顾者，所以只有3%这么低。 政府给家庭照顾者的津贴有三种不同的层级。最低的一级一个月给300欧元，第二级450欧元，第三级600欧元。其实，这些钱是很少的，家庭照顾者依靠这些钱其实没办法生活。所以，如果辞掉工作，专职作家庭照顾者，那就很笨了。政府给家庭照顾者的这些现金还有休假这类服务，目的不是要对照顾者行善，而是因为家庭照顾者照顾老人的时间很长，没有任何的休息，会很疲劳。如果家庭照顾者因为疲劳而放弃照顾老人，那么，老人就要住到机构里去。而机构式服务很贵，都由政府负担，负担不起。所以，政府宁可付给家庭照顾者一点费用，总比住机构更合算、更便宜。现在总结一下。一般来说，北欧国家长照发展的趋势，是机构式照顾服务下降，居家式服务上升，家庭照顾者本身的照顾会纳入政府的规划。长照的提供者既有NGO也有市场长照其实有两大部分，一个是健康照顾，一个是社会照顾。长照服务不只由政府提供，非营利组织服务也是非常重要的。可是在北欧国家，这些非营利组织也开始慢慢走向市场，趋向竞争，开始以营利为目标，这与过去的非营利组织完全不一样。在北欧国家，各类组织的长照服务的品质没有太大差别，因为非营利组织的服务，资金还是来自于政府的。要说明，市场提供服務在上个世纪90年代以前是不存在的。后来，开始有营利组织进来。当然他的规模没有公立组织以及非营利组织那么大，不过，政府也签约向市场组织买服务。，还有个人自己与企业组织联系，使用他们的服务。福利国家为什么个人自己掏腰包买服务呢？ 这是因为政府规定的享受公共服务的资格越来越严格。因为高龄化社会需要照顾的失能失智老人越来越多，政府的资源不足。所以，政府鼓励你购买市场服务。不过，只有非常非常需要密集照顾的人才可以买他们的服务，因为你纳税就可以申请免税。另外有一种叫做“服务券”，你可能需要喘息服务，可是地方政府并没有为你提供或者喘息服务用完了，才可以给你服务券。过去北欧国家社会民主的福利是不用付钱的，现在北欧国家也在改变。比如刚才提到上世纪90年代中期开始出现市场营利服务，这不就很像美国的模式嘛。美国自由体制的模式，强调自己对自己负责，自己花钱买服务，北欧目前开始有这种倾向。政府开始不愿意全部承担照顾义务，政府对家庭自己照顾的期待越来越高，市场化的倾向越来越强，这与过去所实行的福利模式已经不一样了，所以北欧已经进入另外的福利模式。现在谈谈未来，趋势一，高龄化将加速来临；趋势二，妇女参与长照；趋势三，家庭照顾将变得越来越重要；趋势四，市场化将变为主流。对话： 问：北欧人口密度很低，如果机构养老，使用的钱和资源就会相对集中，得到的社会福利就更多。中国人很多，资源很少，只能选择居家养老。而北欧推家庭养老，实际上把聚在一起的钱又分散开，在家享受的资源会比在机构少很多，这是不是很好的方式？还有，是不是有第三方来进行老人的评估？答：问题是机构服务是很贵的。这一点必须要讲清楚，所以政府要求住机构的人必须失能程度很高很高。你要住到机构里只有重度失能才有可能。你能不能进机构，不是你个人的意愿，而是要经过评估，评估是多元的，由各个不同专业人士组成评估队伍。还有，为什么老年人不用机构式服务，而用居家式服务，是因为很多老人不愿意。我自己曾经问过我的妈妈，我妈妈就不要。老人自己本身不愿意，因为老人会失去自由，会失去隐私，这是第一个原因；第二个是机构式服务真的很贵，欧洲国家机构式服务绝对比居家式服务要贵很多。 问：第一，家庭服务用什么样的方式？第二，一般把老年人服务分成机构服务、社区服务，居家服务，您好像没有提社区的概念，社区日间照顾这个部分是不是被消化掉了，结构变了。 答：现在居家护理和居家照顾这两个功能已经整合在一起了，给同一个人去做了。所以这个人也会打针、给药，也会日常生活照料，帮助老人起床、上床、穿衣服、洗澡、辅具移动、送餐，还包括送他到日间照顾中心。日间中心是和居家养老是联在一起。因为在北欧国家，你即使使用社区服务也还是住在家里啊。 问：你们的日间照顾中心在长照体系中是个什么地位？ 答：在芬兰，日间照顾服务并不是那么受欢迎，即使专业工作者建议老人用日间照顾服务，大部分人还是希望在家里接受服务。 我自己已经没有做日间照顾研究了。我也觉得很惊讶，北欧的长照体系并没有把日间照顾当作重要议题，在推广长照服务中，日间照顾服务并没有被特别明显地提出来。 问：政府提供给家庭照顾者哪些服务？除了喘息服务之外？ 答：家庭照顾者的服务是针对失能老人的服务。事实上政府针对这些失能的人提供居家服务的时候，也就在分摊家庭照顾者的服务。家庭照顾者也希望休息，所以外来的照顾者今天来我家照顾两个小时，可不可以增加成三个小时？当家庭照顾者又拿到喘息服务又拿到现金的时候，就更该努力了。 问：作居家服务的人员从哪里来呢？答：既要做居家健康护理，又要做居家生活服务，这样的人需要懂得很多，在芬兰，长照服務員要经过3年的训练。在全北欧，长照服务可能来自于公共部门，也有可能是政府购买非营利组织的，也有可能是营利组织提供的。所以，这些服务员既有可能被公部门聘用，也有可能被NGO聘用，还有可能被私人聘用。 问：3年训练是护理的专业人士吗？答：健康护理要经过4年的训练，所以3年训练的是实务人员，不是护士，名称是“照顾工作者”，或者叫做实务护理人员。 问：如果家庭是配偶或者子女照顾自己的家人，是不是也需要经过这些培训？答：不需要。 问：那怎么保证质量呢？答：如果您今天又要拿喘息服务的钱，又要拿居家服务的钱，那政府肯定会看这些服务好不好啊？还要看你和政府之间有没有定这样一个契约。 问：你们的政策或者服务方式有没有乡村与城市的差别？ 答：当然住在乡下或者住在偏远的地方提供服务会差一点，比如他本来住得很偏远，他们可能搬到不是那么边缘的地方，可是也不一定搬到城市，如果不搬的话他们也会想办法。 问：能不能谈谈评估？答：北欧