第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识(2012年版)1

全国幽门螺杆菌感染处理共识解读（2012年修订）,李昌平教授,共识内容,第一部分：幽门螺杆菌根除治疗适应证第二部分：幽门螺杆菌感染的检测第三部分：幽门螺杆菌根除治疗,根除幽门螺杆菌的适应证,根除适应证的新内容,KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;,强烈推荐,根除幽门螺杆菌的适应证(1),治疗作用,根除幽门螺杆菌的适应证（2）,根除幽门螺杆菌的适应证(3),治疗作用,根除幽门螺杆菌的适应证(4),个人要求治疗,应经过严格评估:年龄45岁,无报警症状者，支持根除治疗;年龄45岁或有报警症状者则不予支持，需先行内镜检查。在治疗前需向受治者解释清楚这一处理潜在的风险，如漏检胃癌、掩盖病情、药物不良反应等。,幽门螺杆菌感染,根除适应证,有争议的问题,是否实施“Hp检测和治疗”策略根除Hp对GERD的影响,幽门螺杆菌感染的“检测和治疗”策略“testandtreat”strategy,年龄可根据当地消化道肿瘤发病率调整,呼气试验，或粪便抗原试验,幽门螺杆菌检测,阳性,年龄95%。在上述情况下，如幽门螺杆菌检测阴性，要高度怀疑假阴性,13C-尿素呼气试验,测试值在临界值(Cut-offvalue)附近时结果不可靠。,临界值,阳性,阴性,4,6,2,GisbertJP,etal.AlimentPharmacolTher.2004;20:1001-17,可间隔一段时间后再次检测,或用其他方法检测。,检测实施中注意事项,残胃者用UBT检测Hp结果不可靠，推荐用RUT、组织切片方法或HpSA方法。胃黏膜肠化生组织中Hp检出率低。存在活动性炎症时高度提示有Hp感染；活动性PU患者排除NSAIDs及阿司匹林因素后，Hp感染的可能性95%。因此，在上述情况下，如Hp检测阴性，要高度怀疑假阴性。不同时间或采用多种方法检测可取得更可靠结果。,RUT：检测结果受试剂pH值、取材部位、组织大小、细菌量、观察时间、环境温度等影响。同时取2块组织进行检测（胃窦、胃体各1块），可提高检测敏感性。组织学检测：免疫组化染色特异性高，费用较高。荧光原位杂交（FISH）较高敏感性，也被用于Hp可克拉霉素耐药的检测。细菌培养：特异性高，可进行药敏实验和细菌学研究。UBT：检测准确性高，可反映全胃Hp感染状况，因细菌呈“灶性”分布而造成假阴性。处于临界值附近时，不可靠，可间隔一段时间后再次检查或使用其他方法检测。,.粪便抗原检测：单克隆抗体法具有较高的敏感性和特异性，可用于治疗前诊断和治疗后复查，操作安全、简便、不需要口服任何试剂。.血清抗体检测：检测的抗体是IgG，反映一段时间内Hp感染情况，部分试剂盒可同时检查CagA和VacA抗体。Hp根除后血清抗体，尤其是CagA抗体可维持很久（数月至数年），故不用于治疗后复查。主要适用于流行病学调查，在消化性溃疡出血或胃MALT淋巴瘤等可作为现症感染的诊断手段。,.分子生物学检测：可用于检测粪便或胃黏膜组织等标本。适用于标本中Hp含量过少或因含大量其他细菌干扰Hp检测的情况，还可用于Hp分型和耐药基因突变的检测。目前国际上已有检测Hp对克拉霉素和喹诺酮类耐药基因突变的商品化试剂盒。,.通过细菌培养进行检测：包括耐药纸片法、琼脂稀释法和E-test法等.分子生物学检测：对耐药基因突变进行分析，包括商品化的试剂盒和基因芯片检测等,Hp耐药性检测的主要方法,第三部分：根除治疗,幽门螺杆菌感染,根除治疗,背景,1.流行病学和耐药率调查我国感染率40%-60%。2.标准三联疗法根除率：PPI+克拉霉素+阿莫西林/PPI+克拉霉素+甲硝唑根除率80%，疗程从7天延长到10天或14天，根除率仅提高约5%。,标准三联疗法,标准三联疗法根除幽门螺杆菌,国际、随机、双盲、安慰剂对照根除幽门螺杆菌研究,LindT,etal.helicobacter1996;1:138-44,全球标准三联的Hp根除率,符合MaastrichtIII标准三联（PPI+A+C）成人初治,GrahamDY,etal.Gut201059:1143-1153,80%,95%,标准三联已不再适合作为一线疗法,耐药率上升是根除率下降的主要原因,中国幽门螺杆菌耐药率调查,中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组/全国幽门螺杆菌科研协作组.胃肠病学2007;12:525-530,幽门螺杆菌耐药率(562株细菌),江西Hp耐药的变化情况,近15年耐药率变化,20102011年耐药率,如何提高幽门螺杆菌根除率？,无铋剂,Maastrichr-4,标准三联疗法,序贯疗法,序贯-标准三联方案根除幽门螺杆菌对比多中心研究,序贯疗法,不推荐序贯疗法,伴同疗法,伴同疗法不适用于中国HP根除,左氧氟沙星三联疗法,左氧氟沙星三联疗法在中国无优势,铋剂四联疗法,经典铋剂四联疗法根除幽门螺杆菌,标准三联疗法加铋剂可提高疗效,牟方宏、胡伏莲等.胃肠病学2007:12:531-534,标准三联疗法加铋剂可提高疗效,幽门螺杆菌根除治疗多中心研究,LvNH,etal.Helicobacter2011;16(Suppl.1):87,铋剂四联疗法疗效与疗程,郑青等.胃肠病学2008;12:531-534,标准三联加铋剂14天疗法有很高幽门螺杆菌根除率,LuH,etal.Helicobacter2010;15:233-238,铋剂四联疗法疗程与疗效,Maastrichr-4,新共识,幽门螺杆菌感染,根除治疗,含铋剂的四联方案,方案推荐,铋剂四联疗法的抗生素选择,阿莫西林,克拉霉素,四环素,甲硝唑,呋喃唑酮,左氧氟沙星,敏感抗生素,耐药抗生素,铋剂+PPI+两种抗生素,推荐的根除幽门螺杆菌方案,初次治疗(initialtherapy)补救治疗(rescuetherapy),一线方案（firstline）?二线方案（secondline）?,新共识推荐的四联方案*中抗生素剂量和用法,*标准剂量PPI+标准剂量铋剂bid+两种抗生素,青霉素过敏者推荐抗菌药物组成方案,二次治疗失败后的处理,第一次治疗,第二次治疗,两次治疗失败后的推荐,需评估再次根除治疗风险-获益比:方案需有经验的医生在全面评估、分析可能失败原因基础上，精心设计。如有条件，可进行药敏试验，但作用有限。,实施中需注意的问题,既往抗生素应用史(克拉霉素、左氧氟沙星等)药物过敏史和潜在不良反应史伴随疾病(影响药物代谢、排泄，增加不良反应),年龄(高龄者药物不良反应增加，而某些根除指证获益降低)根除指证(PUD根除率高于NUD;获益大小)吸烟(降低疗效),实施中需注意的问题,实施中需注意的