介入医生手札12-18.doc

介入医生手札（12）血管内超声基本技术一、操作前处理 用于冠状动脉的IVUS导管直径多为2.63.5F（0.871.17mm），通常选用6F/5F或以上的导引导管（guiding catheter）。操作前经导引导管向靶血管内注射硝酸甘油或异搏定100-300ug，普通肝素3000-5000U，可预防血管痉挛和血栓栓塞。在将机械旋转型IVUS导管送入体内之前，一定要排除导管保护鞘内的空气，否则空气会影响声波的传导而导致图象质量的明显下降甚至图象无法产生。 二、操作过程 （一） IVUS导管推送过程 通过0.014英寸的导引导丝（guidewire）将IVUS导管送至靶病变部位的远端，操作方法与快速交换PTCA球囊导管基本相同。但应注意以下几个方面的问题： 1. IVUS导管外径比多数PTCA球囊导管大，因此对扭曲和严重狭窄病变的通过能力较差，因此在操作过程中导引导管需要保持相对固定以提供较好的支撑力； 2. 导引导丝的尖端需置于靶病变远端，而IVUS导管不能载于导引导丝软垂的尖端向前推送，而且为便于IVUS导管通过扭曲和狭窄病变，应选用支撑力强的导丝； 3. 为了避免血管损伤，IVUS导管应该尽量避免送入细小血管的远端； 4. 进行支架测量时动作需轻柔，避免损伤支架。 （二）图像方位的确定 进行序列检查（serial studies），轴向标志物的选择非常重要，轴向标志物可以选择在血管内，也可以选择在血管周围（如边支、静脉、钙化或纤维化沉积物）。Hausmann等人通过对2207例IVUS检查的分析认为，IVUS导管经由左主干（LM）进入前降支（LAD）或回旋支（LCX）之前就应确定图像的方位。进入LAD，LCX应位于9点的位置；进入LCX，LAD应位于3点的位置。根据这个定位，进入LAD，对角支应位于图像左边8-12点之间，间隔支应位于图像下方2-8点的位置；进入LCX，钝缘支应位于图像右边12-6点的位置。图像方位确定以后将IVUS导管送入靶病变远端，图像质量调整到最佳，然后开始录像。 （三） IVUS导管回撤过程 一般采用从远端往近端以一定的速度连续回撤（手动或自动）的方法进行检查，然后对感兴趣的部位再进行手动重点检查，尤其是在使用自动回撤装置时中间不要随意停顿，否则会影响重建的图像的准确性，将图像记录在光盘或录像带上，可供事后分析。通过自动回撤（速度一般为0.5-1 mm/s）装置，可计算测量观察血管段的长度。 通过上述操作过程可以观察到血管内及血管壁的情况，进行一系列的定性和定量分析，明确冠状动脉硬化斑块的特性，测量血管和斑块的径线，计算血管狭窄程度和观察血管段长度。 三、常见并发症及处理 总体上，IVUS检查是一种较为安全的操作，在经验丰富的介入医生，并发症的发生率很低。常见的并发症包括： 1. 冠状动脉痉挛，发生率约为1%-3%。推送和回撤IVUS导管过程中动作轻柔是预防冠状动脉痉挛的关键。一旦发生痉挛，需停止操作，经指引导管注射扩血管药物（如硝酸甘油或异搏定），待痉挛解除后方可继续操作。 2. 冠状动脉夹层和急性闭塞，发生率8%，有明显偏心性斑块时管腔面积的变化率减小。 采用低频的超声换能器（20MHz）时，管腔内的血液呈低回声或无回声，随探头频率的增加（3045MHz），血液可表现为弱而纤细、无特定结构的回声，能随血流移动或蠕动（图1-2）。图表 2图1-2 不同频率IVUS血液显像A. 20MHz IVUS显像，管腔内的血液呈低回声或无回声；B和C. 40和45MHz IVUS显像，血液表现为弱而纤细、无特定结构的回声。介入医生手札（15）血管内超声的测量1近年来随着超声仪器和技术的发展，IVUS不仅可以显示血管壁的形态和病变性质，而且可以通过二维平面分析（planaranalysis）和三维重建（three-dimensionalreconstruction,3D）对病变大小进行精确测量，为深入了解血管及病变的形态和功能提供了新的视野，也为指导临床诊断和治疗提供了更加翔实可靠的信息。 一、病变段与参考段的定义 冠状动脉造影只是血管轮廓的显像，只能看到血管腔的大小，不能看到血管壁和斑块的成分，所以在冠状动脉造影上的正常段可能有病变存在。与冠状动脉造影相比，IVUS对动脉粥样硬化检测的敏感性极高，病变看起来十分弥漫。因此测量前必须首先定义狭窄段（stenosis）和参考段（referencesegment）（图1-1）： 近端参考段（proximalreference）：同一血管，狭窄近端10mm范围内，管腔面积最大、狭窄程度20%且无主要分支的部位定义为近端参考段。 远端参考段（distalreference）：同一血管，狭窄远端10mm范围内，管腔面积最大、狭窄程度1.05，提示“正性重构”。如果病变段EEM横截面积小于参考段EEM横截面积，比值1.0，提示“正性重构”。如果斜率1.0，提示不完全“正性重构”。如果斜率0，提示“负性重构”。研究再狭窄过程中的血管重构只能使用直接证据（即观察介入后 vs. 随访时EEM横截面积的连续变化），而不能使用间接证据。 八、钙化测量 IVUS是在体（in vivo）检测冠状动脉钙化非常敏感的方法。钙沉积阻挡了超声对组织的穿透力，呈强回声影，称为“声影”（acoustic shadowing）。由于钙化密度较高，超声不能穿透，所以IVUS只能探测到钙化灶的前缘而不能检测厚度。超声波在换能器与钙化灶之间振荡导致声波发生反射或散射，从而在图像上呈现同心圆弧。根据钙沉积的部位和分布对其进行描述，常用测量指标包括： 浅层钙化（superficial calcium）：声影前缘出现在斑块厚度的内侧（相对于IVUS导管）50%以内（图1-1）。 深层钙化（deep calcium）：声影前缘出现在斑块厚度的外侧（相对于IVUS导管）50%以内（图1-2）。 钙质形成的声影弧度可通过电子分度计测量。由于一定厚度内声束传播的不均一性，因此声影弧度的测量在15范围内均是有效的。还可以通过半定量的方法对钙化进行描述，根据钙化的有无和多少，血管内超声可把钙化斑块分类为0IV级，0级为非钙化斑块，I级为钙化小于90范围，级为钙化在91180之间，级为181270，级为271以上的范围呈钙化。钙化的长度可通过自动回撤装置进行测量。图表 11图1-1浅层钙化 声影前缘出现在斑块