CRRT2012.11.21

CRRT,莱西市人民医院重症医学科胡泉清2012.11.21,血液净化,腹膜透析：PD血液透析：HD连续肾脏替代治疗：CRRT血液灌流：HP血浆置换：TPE血浆滤过吸附：CPFA免疫吸附：Immuno-adsorption,CVVH-1970s连续性静脉静脉血液滤过,CRRT1990s连续性肾脏替代治疗,CBP2000连续性血液净化,MOST2003多器官功能支持治疗,发生在ICU的CRRT近十年,CRRT成为治疗伴有AKI的危重患者的主要疗法IHD仅用于治疗单纯生命体征稳定的AKI患者,CRRT常用的治疗模式,SCUF-缓慢连续超滤SlowContinuousUltrafiltrationCVVH-连续静脉静脉血液滤过ContinuousVeno-VenousHemofiltrationCVVHD-连续静脉静脉血液透析ContinuousVeno-VenousHemoDialysisCVVHDF-连续静脉静脉血液透析滤过ContinuousVeno-VenousHemoDiaFiltration,CRRT原理,概念1、正常肾脏功能结构：肾小球、肾小管功能：原尿(180L/d)尿(1.5L/d)2、透析-弥散（浓度梯度差）3、滤过-对流（压力梯度差）,血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附,溶质移动-从较高浓度区域扩散或移动到较低浓度区域（浓度梯度差）,扩散/弥散作用-透析(小分子),CVVHD,溶质隨水流移动,“溶剂拖移”（压力梯度差）,对流作用-滤过(中分子),滤过-超滤,CVVH,低通量/高通量膜,分子量MolecularWeight,实施CRRT时机,确实存在过迟才开始治疗而影响最终疗效。一般的指标：BUN、Cr浓度升高；高钾,酸中毒；液体过载，组织水肿。何时进行CRRT并未有达成一致的认识,但普遍认为不应等到肾衰才开始治疗。SIRS伴器官功能障碍进展，内稳态难以维持。,模式选择与调整,CVVH：SIRS，清除中分子物质CVVHD：针对小分子物质CVVDHF：兼顾上述两方面SCUF：清除水分,置换液输入方法,后稀释法：置换液用量少、血液与滤过液溶质的浓度基本相同等优点，当细胞压积大于45时不能采用，易发生凝血。前稀释法：滤过液中溶质浓度低于血浆，但加大超滤量可弥补。前稀释法肝素用量小，滤器使用时间显著延长。,CRRT治疗中的问题,血流动力学不稳定滤器凝血与出血出血与抗凝感染与治疗时间有效容量不足与水过多药物治疗与清除发热与低体温,CRRT中问题的对策(1),血流动力学不稳定维持灌注压与容量血管活性药物血浆、代血浆、白蛋白预冲液回输低血流量、低超滤率开始：80100ml/min；0100ml/h,CRRT中问题的对策(2),滤器凝血征象滤器下降压跨膜压()滤器中空纤维出现暗黑色条纹滤器血温降低滤液中出现血性成分，说明滤器破膜,CRRT中问题的对策(2),滤器凝血原因病情不允许使用抗凝剂抗凝剂使用剂量不足患者处于高凝状态血流量不足长时间持续CRRT,CRRT治疗的影响因素,CRRT抗凝,CRRT抗凝选择,理想抗凝剂基本特点:,用量小，可维持足够的体外滤器和血路开放时间;对血路和滤器的生物相容性无影响/影响小;作用时间短,且抗凝作用局限于血滤器内;检测方法简便易行，可床旁进行;有合适的拮抗剂以对抗过量;长期使用无严重不良反应;,抗凝技术,标准肝素抗凝法(Standardheparinanticoagulation)低分子肝素抗凝法(Lowmolecularweightheparinanticoagulation)无肝素抗凝法(Noanticoagulation)局部枸橼酸盐抗凝法(Regionalcitrateanticoogulation)直接凝血酶抑制剂(Direct-actingthrombininhibitor，DTI)前列环素抗凝法(Prostaglandinanticoagulation),标准肝素抗凝法(Standardheparinanticoagulation),标准肝素：未分段肝素（Unfragnatedheparin,UFH）混合物，分子量5-30K，半衰期30min-3小时阴离子活性基团与AT-III阳离子基团结合，加速抗凝血酶-凝血酶复合体形成，因此产生抗凝效应，可抑制FXa和FIIa,肝素抗凝是目前常用的抗凝方法,血浆AT-水平降低更容易发生肝素耐药肝素诱导血小板减少/血栓形成综合征（Heparininducedthrombocytopenia/thrombosissyndrome,HIT/HITTS）,标准肝素对机体凝血机制的影响,病因：机体产生抗肝素-血小板4因子复合物抗体所致诊断：使用肝素后5-10天后血小板下降50%以上或者降低至10万以下HIT抗体阳性停用肝素5-7天后，血小板数可以恢复正常,HIT治疗,停止使用肝素输注血小板抗凝或者促纤溶治疗，预防血栓形成发生HIT之后100天内，再次使用肝素或者低分子肝素可以诱发伴有全身过敏反应的HIT,标准肝素抗凝常用方法,持续肝素化法间歇肝素化法小剂量肝素化局部肝素化法无肝素化方法,持续给药首次剂量：静脉推注肝素40u/kg维持剂量：通过CRRT机给予10-20u/kg/h监测指标：ACT150-200秒停药时间：CRRT结束前30-60min停止,标准肝素抗凝常用方法,间歇给药首次剂量：静脉推注肝素50-75u/kg维持剂量：1-2小时后，ACT延长至1。5倍时，静脉注入1000-2000单位。之后根据ACT追加500-1500u/30min较少使用，并发症多,标准肝素抗凝常用方法,肝素剂量调整根据肝素血药浓度调节，复杂不使用经验用药：首次给药40单位/kg。根据ACT/APTT结果进行调整，基础值的1.5-2倍ACT:150-200APTT:60-90,标准肝素抗凝常用方法,小剂量肝素法适用于出血倾向患者剂量：750单位静脉推注目标：调整剂量使结果延长至基础值140%维持：600单位追加,标准肝素抗凝常用方法,首次剂量：2000单位，静脉端20mg鱼精蛋白追加剂量：1000单位/h，静脉端持续输入鱼精蛋白10mg/h如果下机后中和肝素，根据ACT值,标准肝素抗凝常用方法,适用于严重出血倾向患者透析器动脉端给予肝素，静脉端给予适当剂量鱼精蛋白中和，抗凝作用只发生在体外，显著减少患者出血危险,局部抗凝Regionalheparinization,标准肝素抗凝常用方法,局部抗凝Regionalheparinization,标准抗凝常用的方法,局部抗凝Regionalheparinization,标准肝素抗凝常用方法,局部抗凝Regionalheparinization,抗凝技术,标准肝素抗凝法(Standardheparinanticoagulation)低分子肝素抗凝法(Lowmolecularweightheparinanticoagulation)无肝素抗凝法(Noanticoagulation)局部枸橼酸盐抗凝法(Regionalcitrateanticoogulation)直接凝血酶抑制剂(Direct-actingthrombininhibitor，DTI)前列环素抗凝法(Prostaglandinanticoagulation),低分子肝素特点(Lowmolecularweightheparin),分子量集中，4-6KD,常规血透清除少T1/2是普通肝素的8倍，约2-5小时生物利用度高出血风险低,普通肝素维持：每20分钟酌情追加1ng/(kg.min)；最大剂量：1020ng/(kg.min),影响凝血的因素,膜的材料,影响凝血的因素,透析器形状,影响凝血的因素,治疗模式选择,恰当的CRRT抗凝策略,恰当的CRRT抗凝策略,CRRT中问题的对策(2),滤器凝血滤器使用时间多在16-36小时饱和预充：N.S.1000ml+肝素50100mg前稀释；前稀释+后稀释血流量：120-180ml/min间断冲洗滤器：6-8小时调整抗凝剂量,CRRT中问题的对策(3),抗凝目标,减轻滤器膜和血路对凝血系统激活作用，长时间维持滤器和血路的有效性；减少全身出血发生率，抗凝作用局限在体外循环的血滤器和血路内。,出血穿刺部位出血、血肿（操作）气道、尿道、上消化道（感染、应激）皮肤、粘膜（凝血障碍、DIC）,CRRT中问题的对策(3),抗凝方法（1）全身肝素抗凝法：首次剂量15-30u/kg*维持剂量2-15u/kg.h过量以鱼精蛋白中和,（2）局部肝素化法动脉端肝素400-800u/h静脉端鱼精蛋白5-8mg/h（每100u肝素0.6-1.2mg鱼精蛋白）滤器部分血APTT维持130s,(3)低分子肝素法安明首剂量15-20u/kg维持剂量7.5-10u/kg.h需监测抗Xa因子活性，方法复杂鱼精蛋白不能全部中和,（4）无肝素抗凝法凝血机制障碍高危患者，30min冲洗滤器（5）局部枸橼酸盐抗凝法动脉端4%枸盐酸钠3-4ml/kg.h静脉端以氯化钙中和，易发生碱中毒仅适用于CVVHD、CVVHDF,凝血功能监测,抗凝与补充凝血成分,普通肝素：预防性小剂量25-50mg/日，IV,24hDIC高凝首剂25mg,IV；100-150mg/日，IV,24hDIC低凝小剂量25-50mg/日，IV,24h低分子肝素：小剂量40-60u/kg.d治疗剂量75-100u/kg.d,50,000/mm350109/L，动态观察2000050,000/mm3(2050109/L)，存在出血风险，必要时补充血小板4d明显增加股静脉1W10%锁骨下静脉3W8%(颈内静脉相似)感染：皮肤、软组织感染,CRRT中问题的对策(4),深静脉置管操作预防措施深静脉导管护理预防措施深静脉导管感染治疗措施：拔管、病原学监测G+、念珠菌经验性用药,CRRT中问题的对策(4),CRRT中问题的对策(5),有效容量不足与水过多1.容量丢失绝对不足2.血管床扩大相对不足3.血管通透性组织水肿4.低蛋白血症5.液体复苏与容量管理不当,PulmonaryVascularPermeabilityIndex=PVPI肺血管通透性指数,通透性增加pulmonaryedema,静水性（容量过多）pulmonaryedema,水肿与超滤,白蛋白20-40g/次，快速滴注；15-30min后超滤率300-500ml/h，2h后恢复常规超滤率100-150ml/h血浆或代血浆维持容量。,控制血管内外液体交换的因素,有效胶体渗透压(COP),有效静水压(HP),血浆胶体渗透压-)组织间液胶体渗透压,血管内流体静压-)组织间液流体静压,白蛋白维持70-80%有效胶体渗透压，1克白蛋白约可以从组织间液中回收18ml液体,超滤与微循环灌注,CRRT中问题的对策(6),1.超滤：容量负荷、组织水肿2.灌注不足：血乳酸监测尿量监测CVP、PCWP监测PICCO容量监测,药物治疗与清除,CRRT中问题的对策(7),1.肠外营养：氨基酸、微量元素2.抗生素：清除途径(肾脏)，分布容积(水溶性)3.血管活性药物4.其他：可被清除的药物,CRRT中问题的对策(8),维持体温与热量丢失1.体温正常或低体温液体加温(置换液)2.发热：降温措施,连续性高流量透析(Co