急诊课件自身抗体的临床应用

自身抗体谱在风湿病中的临床应用,免疫风湿科邢倩,骨科,呼吸,肾内,消化,风湿病,免疫学,皮肤,血液,风湿病的相关学科,急诊,大量误诊病例,风湿病的诊断,临床特征症状：发热、关节炎、雷诺现象等体征：关节肿胀、皮疹、肌无力等辅助检查自身抗体(ANA、dsDNA、RF)免疫球蛋白、补体及常规化验影像学等,概述,4,抗核抗体（AntinuclearAntibody,ANA）传统定义：将针对细胞核内成分的抗体称为ANA。现在对ANA靶抗原的理解已从细胞核扩大到整个细胞。是指抗核酸（nucleicacid）和核蛋白（nucleoprotein）抗体的总称。,抗核抗体的分类,1.抗DNA抗体,抗双链DNA(dsDNA)抗体抗单链DNA(ssDNA)抗体,2.抗组蛋白抗体,3.抗非组蛋白抗体,抗可溶性核抗原(ENA)抗体：Sm、U1RNPrRNP、SSA、SSB、Scl-70、Jo-1、pM-1、PCNA、Mi-2抗体、DNP。,抗着丝点抗体,4.抗核仁抗体:抗核小体抗体。,5.抗其它细胞成分:线粒体抗体。,抗核抗体,常见的自身抗体及其检测方法,(1),(2),常见的自身抗体及其检测方法,抗Ku抗体（Ku),抗Mi抗体（Mi-2）,抗PM-Scl抗体,抗JO-1抗体（JO-1）,多发性肌炎、皮肌炎,抗线粒体抗体M2型（AMA-M2）,原发性胆汁性肝硬化,抗nRNP抗体（U1-snRNP）,混合性结缔组织病（MCTD）,抗Scl-70抗体（Scl-70）,抗着丝点B抗体（CENP-B）,系统性硬化,抗SSB/La抗体,抗SSA/R052抗体,抗SS-A/R060抗体,干燥综合征/系统性红斑狼疮,抗核糖体P蛋白,抗增殖细胞核抗原抗体（PCNA),抗Sm抗体,抗组蛋白抗体,抗核小体抗体,抗双链DNA抗体,系统性红斑狼疮,项目名称,疾病,ANA谱（免疫印迹法）,(3),常见的自身抗体及其检测方法,(一)类风湿关节炎（RA）,类风湿因子（RF）早期诊断的系列指标抗角蛋白抗体（AKA）抗GPI（抗葡萄糖-磷酸异构酶）抗体抗环瓜氨酸抗体（抗CCP）,类风湿因子（RF）,抗人IgG分子Fc片段上抗原决定簇的特异性抗体,分为IgM、G、A、E型RF在RA中的阳性率为70%0，是诊断RA的重要标准之一RF含量与病情的活动性和严重性成正比，持续高滴度的RF常提示RA病情活动，骨侵蚀发生率高，常可伴有皮下结节或血管炎等关节外表现，提示预后不良,类风湿因子（RF）,RF并非RA独有的特异性抗体，对RA的诊断不具特异性SLE30%SS70%90%SSc20%30%MCTD50%60%非风湿性疾病5%以下的正常人RF阳性不等于一定就是RARF阴性也不等于一定就不是RA,RF常用检测方法,RF1：40阳性散射比浊法（测IgM-RF）RF-IgG110IU/ml-IgA18IU/mlELISA法-IgM200IU/ml,抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）,瓜氨酸是RA血清抗聚角蛋白微丝蛋白相关抗体的主要抗原决定簇对RA诊断具有高度特异性（98%）可在RA早期出现预测早期关节炎发展为RARA关节侵蚀破坏的早期识别及预测,(二)系统性红斑狼疮（SLE）,是一种临床表现有多系统损害症状的慢性系统性自身免疫性疾病，其血清有以抗核抗体为主的大量不同的自身抗体自身抗体（1）抗核抗体谱ANA、抗ds-DNA、抗ENA抗体（2）抗磷脂抗体（3）抗组织细胞抗体抗RBC抗体抗血小板相关抗体抗神经元抗体（4）其它RF、p-ANCA,抗核抗体（ANA）,临床意义SLE的筛查抗体:95%阳性，但滴度与SLE活动性无相关阳性并非SLE特异阳性并非风湿病特异:风湿病（SLE、SSc、SS、RA)非风湿性疾病（感染、慢肝、肺纤维化、肿瘤）服用某些药物（INH、苯妥英钠、肼苯达嗪、普鲁卡因酰胺）,18,SLE患者使用IIF法测定ANA阴性的一些解释,技术方面临床方面经皮质激素或免疫抑制剂治疗。终末期肾病。隐蔽ANA：与循环中免疫复合物结合，沉积于组织。由于大量蛋白尿而从肾脏丢失。,抗核抗体（ANA）,方法间接免疫荧光法结果判断:滴度1：100为阳性常见核型5种不同核型的临床意义不同,核膜型与抗ds-DNA有关，多见于SLE，特别是有肾炎者,均质型与AHA（抗组蛋白抗体）、抗DNA有关，引起LE形成主要见于SLE、药物性狼疮,斑点型与抗ENA有关，应进一步查特异性抗体,核仁型多见于硬皮病,着丝点型多见于CREST综合征,抗ds-DNA抗体,临床意义对SLE的诊断有较高特异性滴度与SLE活动相关，可作为病情监测及疗效观察指标与SLE肾损害有关检测方法放免法（Farr)敏感，有利于早期预测检测高亲合力的抗ds-DNA间接免疫荧光法(IF)特异ELISA可检测低亲合力的抗ds-DNA有助于中枢狼疮的病情监测金标免疫斑点法,抗ENA（ExtractableNuclearAntigen,ENA）抗体,抗RNPMCTD100%阳性，且滴度高双手肿胀，雷诺现象，肌炎，指（趾）端硬化肾脏保护性抗体？抗SmSLE的标记性抗体，阳性率30%有助于早期、不典型及治疗缓解后SLE的回顾性诊断抗Sm阳性一定伴抗RNP阳性，但抗RNP阳性可单独存在抗SSA原发性SS：60-75%SLE:40-50%与皮损、光过敏、白细胞减少、淋巴结肿大、血管炎、紫癜相关可造成新生儿狼疮、婴儿心脏传导阻滞抗SSB原发性SS：40%，较抗SSA更特异其它CTD伴抗SSB者常伴继发性SS,抗ENA抗体,抗Scl-70硬皮病标记性抗体抗Jo-1多肌炎/皮肌炎标记性抗体抗Rib胞浆抗原核糖体位于胞浆内临床意义是SLE的又一特异性抗体，阳性率10-20%多见于SLE活动期与抗ds-DNA抗体的消长相平行但不会随病情缓解立即消失可持续1-2年后才转阴,抗核小体抗体（AnuA）,核小体是细胞染色质中的一种成分，它是由DNA和组蛋白以特殊的方式相连而组成对SLE的早期诊断有重要意义比抗ds-DNA、抗组蛋白抗体更早出现阳性率：50%90%特异性98%,(三)皮肌炎/多发性肌炎（PM/DM）,免疫学检查ANAENA抗Jo-1阳性其它检查肌酶谱肌酸磷酸激酶（CPK）:MM-心肌和骨骼肌MB-心肌BB-平滑肌和脑内乳酸脱氢酶（LDH）谷草转氨酶（AST）谷丙转氨酶（ALT）碱性磷酸酶（ALP）,(四)干燥综合征（SS）,ANA阳性率40%70%ENA抗SSA抗体阳性率70%96%抗SSB抗体阳性率50%87%RF阳性率75%100%高球蛋白血症WBC、RBC、PLT下降,(五)系统性硬化病（pSS）,ANA阳性率50%55%ENA抗Scl-70阳性率15%40%抗着丝点抗体阳性,(六)混合性结缔组织病（MCTD）,ANA阳性ENA抗RNP高滴度阳性,31,（七）系统性血管炎（ChapelHill2012新分类1）,大血管炎Takayasu动脉炎（大动脉炎）巨细胞动脉炎（颞动脉炎）中等血管炎变化血管的血管炎结节性多动脉炎白塞氏病Kawasaki病Cogan综合征小血管炎肉芽肿伴多血管炎（Wegener)嗜酸细胞性肉芽肿伴多血管炎（Churg-Strauss综合症）显微镜下多血管炎免疫复合物性小血管炎：抗GBM病，冷球蛋白血症性血管炎IgA血管炎，低补体性荨麻疹性血管炎,ANCA相关性血管炎,系统性血管炎（ChapelHill2012新分类2）,单器官的血管炎：皮肤白细胞破碎性炎原发性中枢神经血管炎皮肤动脉炎孤立性主动脉炎与系统性疾病相关的血管炎：狼疮性血管炎、类风湿性血管炎、结节病性血管炎可能的病因相关性血管炎：乙肝病毒相关性血管炎、丙肝病毒相关冷球蛋白血症性血管炎、梅毒相关性主动脉炎、血清病相关性免疫复合物性血管炎、药物相关的ANCA相关性血管炎、肿瘤相关性血管炎。,抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）,ANCA的临床意义,c-ANCA和PR3-ANCA对肉芽肿伴多血管炎(Wegener肉芽肿)有高度特异性（95%），敏感性80%，与病情活动性相关，常作为判断药物疗效和病情复发的指标p-ANCA和MPO-ANCA不如c-ANCA具有诊断特异性阳性者血管炎程度较高，其滴度也与病情活动相关主要与显微镜下多血管炎坏死性新月体肾小球肾炎嗜酸细胞性肉芽肿伴多血管炎（变应性肉芽肿性血管炎）相关,ANCA,PR3-ANCA和MPO-ANCA只能在几种系统性血管炎检出，包括三种小血管炎和肾血管炎：特发性坏死性新月体肾小球肾炎。对于这些疾病，ANCA的敏感性波动于50%90%。一项大型多中心合作的欧洲实验总结。其结果强调大量原发性小血管炎的病人ANCA阴性，因此阴性结果无法排除高度可疑血管炎的病人。,（八）抗磷脂抗体综合征（APS）,是一种非炎症性自身免疫病，临床上以动/静脉血栓形成、习惯性流产和血小板减少等症状为表现，血清中存在抗磷脂抗体APS已成为普通人群中获得性高凝状态的最常见原因;是妊娠失败的主要原因;与1530的深静脉血栓(DVT);1/3的年龄在50岁以下的新发卒中有关;,血清学检查抗心磷脂抗体（ACA）IgG、IgM、IgA抗2糖蛋白1抗体（抗2-GP1)狼疮抗凝物（LA）凝血酶原时间（PT）激活的部分凝血活酶时间（APTT）白陶土凝集时间（KCT）蛇毒试验（RVVT）,38,（九）自身免疫性肝病,自身免疫性肝炎(AIH)原发性胆汁性肝硬化(PBC)原发性硬化性胆管炎(PSC)自身免疫性胆管炎（AIC）,39,自身免疫性肝炎autoimmunehepatitis,AIH,AIH临床特点：大多隐匿起病,女性多见（女：男=4-6：1）类似病毒性肝炎的症状和体征：疲乏无力、右上腹不适、肝肿大、黄疸、腹水肝功能异常：肝酶（ALT、AST）升高为主，明显高于胆酶，AST/ALP3；血清IgG升高，1.5倍,r-球蛋白2倍；各种病毒学指标检查均为阴性;病理:肝细胞炎,界板破坏,汇管区单个核细胞浸润,40,自身免疫性肝炎的分型,I型:最常见，约占80%抗平滑肌抗体（SMA），ANA：常同时出现（85%-90%）ANA及SMA被公认是诊断I型AIH的特异性抗体;II型:LKM-1(肝肾微粒体抗原）；LC-1(肝细胞胞质抗原)III型:SLA(可溶性肝抗原)LP(肝胰抗原),41,原发性胆汁性肝硬化（primarybiliarycirrhosis,PBC）,女性；胆酶升高（ALP,r-GT）为主，碱性磷酸酶（ALP）/AST3；IgM明显升高,胆汁酸,血脂及胆固醇升高;自身抗体：M2/AMA阳性(90%)、抗Sp100抗体、gp210抗体、核孔蛋白p62抗体等肝内小胆管的非化脓性炎症和梗阻，淤胆；肝内阻塞性胆汁性肝硬化；病理:胆管炎,肉芽肿,局灶性汇管区淋巴细胞积聚,汇管周围胆汁淤积,肝细胞病变相对较轻;常合并其他自身免疫病如SS、桥本氏甲状腺炎等。,42,抗线粒体抗体,AMA有许多亚型，非特异性抗体AMA-M2阳性率96%PBC，特异性97早期甚至肝功能正常无症状期即可阳性2Primarybiliarycirrhosis.Lancet,2003,362:53-61.5Characterizationandclinicalimpactofantinuclearantibodiesinprimarybiliarycirrhosis.AmJGastroenterol,2003,98:431-437.6Antimitochondrialautoantibodiesinsalivaandserafrompatientswithprimarybiliarycirrhosis.JGastroenterolHepatol,2001,16:1390-1394.7Naturalhistoryofearlyprimarybiliarycirrhosis.Lancet,1996,348:1399-1402.,胞浆颗粒型：线粒体类型,43,原发性硬化性胆管炎（primarysclerosingcholangitis,PSC）,病变特征为胆管广泛炎症纤维化、梗阻、狭窄，进而发生胆汁性肝硬化，临床特点为阻塞性黄疸。PSC血清免疫球蛋白常增高,以IgM多见。抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性在PSC高达87%。血清中可发现ANA和SMA，但滴度都比较低，一般没有抗线粒体抗体，这一点与PBC相反。胆管造影(ERCP)显示有硬化性胆管炎的典型改变，肝内外胆管狭窄与扩张相间而呈