急性慢性肾衰-概论

急性、慢性肾功能不全概论,南方医院肾内科广东省肾脏病研究所周秋根,肾脏的生理的功能,肾脏的生理功能,排泄代谢产物，维持体内水、电解质、酸碱平衡；内分泌功能：促红素、活性维生素D、RAS、,急性肾功能衰竭,急性肾功能衰竭概述,急性肾衰是个综合征，各种原因使肾脏排泄功能在短期内（数小时数周）减退，肾小球滤过率下降至正常50%以下，血尿素氮、肌酐升高并引起水、电解质、酸碱失调，及急性尿毒症症状；AonC：Ccr下降15%以上；常见发生在内科、外科和妇产科；预后与病因和及时诊治有关,ARF的分类,病因ARF分类ARF急性肾灌注不足肾前性ARF55-60肾实质性疾病肾性ARF35-40泌尿系统急性梗阻肾后性ARF5,肾前性急性肾衰：常见病因,有引起有效血容量不足的因素：失血（外伤、手术、胃肠道）；失液（呕吐、腹泻、胃肠引流；过度利尿；烧伤、高热；第三间隙转移如低白蛋白血症、胰腺炎；心排血量减少：心梗、心衰外周血管扩张：降压药物、败血症、过敏；损害肾血流调节：ACEI、非甾体消炎药；肾血管阻塞：血栓,肾性急性肾衰,肾小管疾病：内源性毒素、外源性毒素损伤；肾小球疾病：急性肾间质性疾病：肾脏的小血管和大血管疾病：血管炎、恶性高血压；,肾后性急性肾衰,急性尿路梗阻：肾盂积水；结石；肿瘤；血块：前列腺肥大：腹膜后纤维化：,急性肾衰的临床表现,少尿型急性肾衰：少尿或无尿为特点；非少尿型急性肾衰：无少尿或无尿表现，但血尿素氮、肌酐升高；高分解型急性肾衰：组织分解代谢极度增高，血尿素氮每日升高大于40mg/dl，肌酐每日升高大于2mg/dl；,急性肾衰的临床表现,高钾、酸中毒、高磷、低钙心血管系统：高血压、心衰消化系统：恶心、呕吐血液系统：贫血,临床表现（1）,少尿型：少尿期（无尿期）、多尿期、恢复期少尿期：缺血、毒物损害1-2天后出现，尿量减少（400ml/d，100ml/d），一般持续2-3d3-4w；平均10d。,临床表现（2）,水钠潴留（浮肿、高血压、肺水肿、心衰）；电解质紊乱（高钾、高磷、低钙）；酸中毒尿毒症症状（消化系统、呼吸系统、循环系统、血液系统、神经系统）,临床表现（3）,多尿期：少尿期后尿量逐渐增多，6-7d后多达3000-5000ml/d；多尿期1W后血尿素氮、肌酐开始下降，尿毒症症状逐步好转。恢复期：尿量逐步恢复，血尿素氮、肌酐降到正常范围。完全恢复需1yr。,临床表现（4）,非少尿型：尿量1000ml/d以上；多由药物引起（氨基糖甙类抗生素、造影剂）；早期临床症状不明显，临床易漏诊和延误治疗；高分解型急性肾小管坏死：外伤、手术、严重感染后，组织分解代谢极度旺盛，导致血尿素氮、肌酐、血钾迅速升高；血HCO3-迅速降低。高钾和代谢性酸中毒是两个主要死因。,ARF的治疗原则,排除任何引起肾功能变坏的因素纠正肾前性因素尽力维持一定尿量,治疗（1）,少尿期治疗：量出为入（入量前日尿量大便、呕吐、引流、伤口渗出500ml不显性失水内生水）；发热者每升高1C增加0.1ml/kg/h）。控制血钾（减少摄入）；营养支持（足量热卡）；利尿治疗高钾处理：5.5mmol/L以上伴有心电图改变；6.5mmol/L10%葡萄糖钙10mliv;5%HCO3-100300ml10%GS500mlInsulin10IUiv;速尿iv促钾排出体外;纠正酸中毒（pH7.2-7.1）,治疗（2）,多尿期：防治脱水、电解质紊乱（每日监测）恢复期：无特殊防治感染：抗生素的合理使用,治疗（3）,透析治疗（肾脏替代）：血液透析（CRRT）、腹膜透析透析指征：高分解型少尿、无尿2天；尿毒症症状（胃肠道、神经系统、BUN（60mg/dl）、CR（5mg/dl）、容量负荷导致心功能衰竭、酸中毒（HCO313mmol/L）、高钾（6.5mmol/L）,肾脏替代治疗血液透析,腹膜透析,慢性肾功能衰竭CRF,几个重要概念,慢性肾脏病：结构和或功能异常3月慢性肾功能不全：GFR下降,慢性肾脏病分期,1期：GFR正常或升高；2期：GFR89-60ml/min；3期：GFR59-30ml/min；血肌酐升高4期：GFR29-15ml/min；5期：GFR15ml/min以下；ESRD多数CRF逐步发展，直到ESRD；,ESRD病因,慢性肾功能衰竭进展的危险因素,蛋白尿高血压（125/75mmHg）高血糖高血脂高血尿酸、肥胖饮食和生活方式：吸烟、海洛因、饮酒,慢性肾功能衰竭临床表现（1）,临床表现不一，与基础病因有关；临床表现可隐匿；夜尿多、贫血、营养不良；出血倾向：大便隐血、月经过多；皮肤：瘙痒、干燥；消化道：恶心、食欲差心血管系统：高血压心功能不全血管钙化内分泌：甲状旁腺功能亢进、钙磷代谢紊乱、生长受限等,慢性肾功能衰竭临床表现（2）,肾性贫血：EPO不足；红细胞生长抑制因子增多（PTH、精氨、尿毒症毒素）；红细胞寿命缩短（毒素干扰红细胞中磷酸戊糖旁路系统酶活性）；失血（消化道、皮肤）；铁和叶酸缺乏；肾性骨病：磷排泄障碍低钙PTH骨细胞增生活跃骨折、骨密度下降,CRF治疗（1）,延缓肾功能进展（饮食干预）：低蛋白饮食（0.6-1.0g/kg，优质蛋白）、低脂热卡：60岁以下35kcal/kg；60岁以上30-35kcal/kg；（30%脂肪、50%糖）低盐（100mmol/d）、低磷（1000mg/d）,CRF治疗（2）,延缓肾功能进展（药物干预）控制血压：（ACEI、ARB、NDCCB、betaBlock、diuretic）；血压目标135/75mmHg（125/75mmHg，蛋白尿大于1g/d；控制血糖、控制血脂：纠