前哨淋巴结活检的适应证及手术技巧山东省肿瘤医院王永胜教授.doc

前哨淋巴结活检的适应证及手术技巧王永胜山东省肿瘤医院乳腺病中心腋窝清扫术（Axillary lymph node dissection,ALND）是浸润性乳腺癌分期，判断预后以及治疗的重要组成部分（将在42章中着重讨论）。在20世纪的大部分时间里，人们认为乳腺癌是按照从原发肿瘤到区域淋巴节的顺序播散的。因此整块切除乳房、乳房周围组织以及乳腺淋巴引流的Halsted根治手术长期以来作为乳腺癌外科治疗的标准手术。然而，自John Wayne癌症研究所介绍了乳腺淋巴结定位的概念以来，乳腺癌腋窝的手术处理发生了翻天覆地的变化。前哨淋巴结活检（SLND）作为腋窝分期的方法是基于一些假设，并且经过了系统的验证。现代判断临床腋窝淋巴结阴性的早期乳腺癌患者腋窝状况的方法是术中淋巴结定位及前哨淋巴结活检。这是一种微创的且准确率很高的腋窝分期的方法(1)。这种新的手术方法使人们重新考虑传统的腋窝清扫的地位(2)。早期乳腺癌患者腋窝淋巴结清扫的理论基础及其范围是一个令人感兴趣的话题。并且在乳腺癌多学科治疗小组中不同学科的医生常常对这个问题有着不同的观点(3)。尽管肿瘤的特征及分子标志物对人们理解乳腺癌生物学特征起到越来越重要的作用，腋窝淋巴结状况仍然是乳腺癌患者最重要的预后指标。目前对浸润性乳腺癌不同腋窝处理方式的优劣的判断是基于很多因素综合作用的结果，包括SLND,ALND，腋窝放疗甚至全身治疗对腋窝转移的影响。本章着重讨论SLND在乳腺癌腋窝处理中的地位及研究现状。 前哨淋巴结的概念乳腺癌区域淋巴结转移的检测是一个研究热点。医生们曾经尝试过多种非创伤性的技术来检测腋窝淋巴结的转移，包括注射放射性的和非放射性的造影剂。一些新的技术包括磁共振检查，正电子断层扫描（PET）以及超声检查也应用于腋窝的评估。但是，这些技术都不能准确的评估腋窝淋巴结状况，故而不能替代组织学检查(4-6)。上世纪七十年代初，Kett等（7,8）第一次报道了区域淋巴结的存在即“Sorgius淋巴结”，他们直接利用乳腺淋巴造影技术。这是一种十分繁杂的技术。首先要行正式的ALND来分离可疑的淋巴结，然后进行放射性评估这些可疑的淋巴结，最后通过病理检查来确证其一致性。Ramon Cabanas(9)首先使用了前哨淋巴结这一名词，用来指代阴茎癌中的特殊淋巴结，该淋巴结所处的解剖位置是固定的。前哨淋巴结(Sentinel node, SN)的概念逐渐演变为原发肿瘤经淋巴管引流所至该特定引流区域的第一站淋巴结，即“前哨”淋巴结(10)。Wong等(10)假设SN是区域淋巴引流的“门卫”。SN的概念假设原发肿瘤通过一输入淋巴管引流至区域淋巴引流特定的SN，该SN是否被肿瘤累及可以反映该淋巴引流区域是否被肿瘤累及(11)。Wang等以及Morton(12)等在猫科动物模型中使用指示染料证明了在特定的淋巴引流区域可以找到SN。随后在一组黑色素瘤病人中的研究也证明了这一结果。乳腺癌前哨淋巴结的确定John Wayne癌症研究院的Giuliano等(13)首先验证了在乳腺癌手术中找到SN的可行性。在1991年10月，他们的研究小组开始研究用异硫蓝作为指示剂进行淋巴结定位及SN切除的可行性，期望能找到准确率高且创伤小的腋窝分期方法。这个前瞻性研究证实了SLND在技术上是可行的，安全的并且没有更多的并发症。在规范操作并且积累一定经验后，SLND判断腋窝状态的准确率可以达到100% (13，14)。与随机腋窝淋巴结取样相比较，SLND切除腋窝阳性淋巴结的可能性大大增加(61.9% vs.17.5% p.0001)(13)。除了染料法直接定位SN，还有其他3种技术方法用于寻找SN：术中放射性同位素引导、术中放射性同位素引导合并术前淋巴显像、染料和同位素联合法(13,15-17)。在一项小规模前瞻性研究中，同位素作为指示剂来寻找SN，准确率达到100%（15）。1996年，Albertini等(16)采用蓝染料同位素联合法在92%的病人中找到SN，准确率为100%。1997年Veronesi等(17)提出术前淋巴显像结合术中同位素定位可以提高准确率，并且可以在术前确定非腋窝SN。他们寻找SN的成功率为98%，准确率为97.5%。然而，未能发现非腋窝SN。SN的鉴别在技术上是可行的，安全的。采用这些不同的技术手段找到SN，都能够准确的判断腋窝的淋巴结状态。前哨淋巴结假说的证据乳腺癌SN假说最初被一些人认为是对SN进行比非SN更为仔细的组织病理学检查而得到的假象（18）。为了在临床验证SN假说，有研究对SN及非SN进行了同样充分的病理学评估：行苏木素-伊红染色(H&E)，对H&E染色阴性腋窝淋巴结行免疫组化(IHC)(19)。33位患者H&E染色SN阳性(32%)。IHC评估了157个阴性的SN，10位患者(14.3%)因此由腋窝阴性升级为阳性。在60个两种检查SN均为阴性的病人中，1087个非SN均行H&E及IHC检查，只发现一个阳性的淋巴结。57.3%的患者SN为阴性。在44个SN阳性的病人中，56.8%病人中，有56.8%的病人只有SN受肿瘤侵犯。还有两个单中心研究用同样的方法进一步证实了SN假说(20,21)。NCI发起的多中心研究对阴性的SN做了进一步的IHC检查，报道了相似的结果（22）。隐匿性转移在SN中为4.1%，而在非SN中为0.35%(p.001)。在SN中发现隐匿性转移的几率为非SN的12.3倍。这些研究证明了SN假说是成立的。 乳腺淋巴系统的解剖及前哨淋巴结活检的应用区域淋巴引流方式76%95%的乳腺癌淋巴引流首先至腋窝。1.3%9.9%患者见单独的内乳区淋巴结转移（2327）。其他的淋巴引流方式很少见，少于0.3%-3.2%。淋巴显像可以在64%-99%的患者中确定摄取放射性同位素的淋巴结（图41.1）（23-26）。尽管腋窝接受了主要的乳腺淋巴引流，其他的区域淋巴引流非常有限，内乳淋巴结的状态仍然有很高的预后价值。当腋窝淋巴结和内乳淋巴结都为阴性时，患者生存率较高；而均为阳性时，患者生存率相应降低（28）。有小部分患者，肿瘤较小且淋巴引流仅流向腋窝以外的区域。此时，这种非腋窝区域淋巴结的评估对患者辅助化疗的推荐尤为重要。有一项研究，在22%的患者找到了内乳淋巴结引流，其中24%患者内乳淋巴结被证明是有转移的（29）。这些患者中有85%放疗照射野扩大，有30%增加了全身化疗。内乳淋巴结的活检在临床工作中不常规应用。然而对患者进行更确切的分期，可以从中找到一些高危患者，他们可以从辅助治疗中获益（30）。NSABP B-32试验的结果表明，阳性SN主要位于腋窝的I水平和II水平，只有1.2%的阳性SN位于非腋窝区域（31）。一项乳腺浅表及深部的解剖研究以及尸体解剖研究支持了前哨淋巴结的概念（32）。浅表淋巴系统收集淋巴引流至胸小肌外侧的第一组淋巴结（图41.2）。在大多数情况下，这些引流都引至一个前哨淋巴结。然而，在几例标本中，存在一个以上直接收集乳腺淋巴引流的第一组淋巴结。乳头乳晕复合体的淋巴引流与乳腺其它部分的引流不同，该区域淋巴引流引向图41.2中绿色淋巴结。而乳腺其他部分的引流引至图中的橙色淋巴结。该研究没有发现浅表淋巴系统与内乳区淋巴系统有交通关系，这与不同注射位点乳腺淋巴引流差异的研究结果相一致（33）。该项解剖研究或许可以解释在淋巴显像的帮助下，有8.4%11.8%的假阴性率(FN)（31,32,34,35）。腺体内部注射紫色示踪剂，染料可以到达胸肌组的绿色和橙色淋巴结；乳晕下注射或皮下注射，染料只能到达绿色的淋巴结。这表明在前哨淋巴结示踪过程中，如果采用乳腺腺体内注射可以找到两组淋巴结中的前哨淋巴结，可能获得更高的腋窝评估准确率。有研究证明了上述观点，采用了乳腺腺体内注射，只出现一例假阴性（19）。 前哨淋巴结活检作为腋窝分期的经验累积来自不同研究中心的研究者已经将SLND应用于临床实践，作为腋窝分期的手术方式（34）。已有几项多中心研究确认了SLND作为腋窝分期手段的可行性并报道了成功率、假阴性率等前期结果（表41.1）（31,35-44）。成功率为86%97%；准确率为96%98%；假阴性率为4%16.7%。一些大规模的前瞻性随机临床试验的结果还没有得出。这些多中心的临床试验需要对参加研究者进行正式的介绍或者参加资质的确认。 NSABP B-32试验NSABP B-32试验中，临床腋窝淋巴结阴性的乳腺癌患者被随机分两组：一组行SLND后行I水平或II水平ALND；另一组行SLND，如果SN为阴性，结束手术。该研究的目的包括SLND的成功率，准确率及比较两组患者的长期局部控制率，无病生存率，总生存率，并发症发生率。此项研究报道的SLND成功率为97.2%，准确率为97.1%，假阴性率为9.8%（31）。长期随访的无病生存和总生存结果将在以后报道。 ALMANAC试验（Axillary lymphatic Mapping Against Nodal Axillary Clearance Trial）ALMANAC试验是一个分为两个阶段的试验。在外科医生SLND成功率达到90%以上，假阴性率低于5%以后才能进行第二个阶段试验。第二个阶段试验是有两个分组的前瞻性随机研究。患者分为两组，一组仅行ALND，另一组如果SLND结果阴性，仅行SLND（45）。如果SN阳性，则行ALND或腋窝放疗。该研究的主要目的是评估包括腋窝的并发症，卫生经济学效益，生活质量，腋窝复发等内容。次要研究目的是比较仅行SLND与行ALND腋窝长期复发率。评估第一组13个外科医生的表现，他们在用联合法分别完成40例SLND然后补充行ALND后，成功率达到96%、假阴性率为5%（46）。腋窝复发率还未报道。 澳大利亚皇家外科医生学会SLND与ALND比较试验澳大利亚皇家外科医生学会开展了一项多中心随机试验比较SLND与ALND。试验分为两个阶段，第一个阶段观察SLND的一些指标：敏感性为95%，假阴性率为5%，阴性预测值为98%(41)。第二阶段是随机对照阶段比较SLND和ALND。该试验研究对象为浸润性乳腺癌女性患者，肿瘤直径小于3cm并且腋窝淋巴结阴性。 Sentinella/GIVOM试验意大利的Sentinella/GIVOM试验目的是评价SLND的效率以及安全性。SLND的成功率为95%。28%的患者发现阳性淋巴结。假阴性率为16.7%。该试验没有正式培训过程，也没有手术质量的控制。但是要求行SLND后补充ALND，连续15个手术未出现假阴性后才能开始随机的试验(43)。该试验设计为了让更多的一般临床外科医生加入到SLND。 影响SLND成功的因素 为了降低假阴性率，人们一直在寻找导致SLND失败的原因。可能的原因包括手术技巧、外科医生和病理科医生的经验、淋巴管的生理、淋巴引流的变异以及病人和肿瘤本身的特性。 SLND技术对准确性的影响许多技术上的因素可以影响SLND的准确性，包括示踪剂使用染料还是放射性同位素、同位素使用的是过滤的还是未过滤的、示踪剂注射后的手术时间、以及示踪剂的注射部位(肿瘤周围、皮内、腺体内、乳晕区)。不同方法和不同大小肿瘤SLND的成功率、敏感性、阴性预测值、假阴性率、准确率等见表41.2。在大多数情况下，SN为1个或2个时SLND的准确率较高而假阴性率较低。由于SN寻找方法及外科医生经验存在差异，SN成功率也不同(34,52)。皮内注射发现内乳区SN的机会要小于肿瘤周围注射(33,5356)。乳晕下注射与肿瘤周围注射相比，优势包括：可以用于不可触及的肿瘤；当肿瘤位于外上象限时，使注射点远离腋窝，减少放射信号的干扰；可应用于多中心病变(57)。在ACSOG Z0010试验中，198名外科医生入组了5,237位患者，其中使用染料同位素联合法的占79.4%，单独染料法占14.8%，单独同位素法占5.7%，成功率为98.7%，失败率为1.7%(58)。单用染料法SLND失败率是1.4%，单用同位素法失败率是2.3%，联合法失败率是1.2%(p=.2813)。入组病人的数目与SLND的失败率显著相关(50例与50例比较)。最近的荟萃分析结果显示，单用染料法、单用核素法以及联合法的成功率分别为83.1%，89.2%和91.9%(p=.007)(34)。在Louisville大学乳腺癌的前哨淋巴结研究入组了806例患者，99位外科医生使用染料法或者染料联合同位素法，成功率并没有差别(86%vs.90%)(35)。 Morrow等(59)比较了单独使用异硫蓝与染料联合同位素。两种方法结果相当。新西兰最近的研究进一步证明了这样的结果，他们发现单用蓝染料与三重联合法(术前淋巴显像、术中同位素探测及蓝染料指示)成功率相当(60)。单用染料法的准确率为98%，敏感性为96%。而联合法的准确率为95%，敏感性为91%。异硫蓝在美国已经供不应求，亚甲蓝已经作为替代应用于SLND。有报道应用亚甲蓝联合同位素与异硫蓝联合同位素结果相同(61,62)。 示踪剂注射的部位可能影响SLND的结果。一项前瞻性的随机研究比较了皮内注射、腺体内注射以及乳晕下注射示踪剂，发现皮内注射定位成功率更高，染料弥散更迅速，可以缩短手术时间(33)。另一项随机的多中心研究比较了乳晕周围注射与肿瘤周围注射放射性示踪剂和蓝染料(53)。染料法和同位素法手术成功率相似(99.1%)(53)。两种方法注射于乳晕周围时，成功率稍高，但没有统计学意义。蓝染SN占94.7%，放射性聚集SN占97.1%，蓝染并且放射性聚集占92.6%。肿瘤周围注射时，两者一致率为91.5%，乳晕周围注射的一致率为95.6%。染料与放射性同位素在淋巴结阳性患者中的一致率为94.5%，其中乳晕周围注射的一致率为96.2%，肿瘤周围注射的一致率为92.9%。SLND已经被医学院医生和社区医生所掌握。2001年美国外科医生学会的调查显示， 77%的外科医生为乳腺癌患者施行SLND，其中90%使用联合法，60%进行术前淋巴显像(63)。选择染料、同位素或二者联合作为示踪剂更多地反映医生接受的培训及经验，而不是各种方法本身的成功率。每个研究者应该固定使用一种方法，并收集数据和分析结果。质量控制和合理培训的重要性已经越来越被关注(64)。外科医生经验的影响：SLND的培训和施行 一项调查显示，美国的外科医生学习SLND途径主要包括：通过课程学习(35%)、肿瘤外科专业医生培训项目(26%)、大学观察性研究(31%)或者自学(26%)。尽管SLND的成功率与完成SLND的数目相关(65)，在调查中仍然有28%的医生完成SLND后补充ALND少于10例病人(63)。外科医生在完成2030例以上SLND时，其表现仍然不断进步(37,59)。正式的SLND教学可以使外科医生在完成30例SLND后，成功率达到90%95%，假阴性率低于3.8%4.3%(37,66)。NSABP B-32试验要求最少1到5个验证病例，报道成功率为97%(31)。手术量影响成功率(66,67)。每月完成3例以下的外科医生，其成功率为86.238.30%，完成36例的成功率为88.736.36%，完成6例以上的成功率为97.810.44%。外科医生的培训对SLND的成功率和准确率至关重要。 上述研究显示了在学习SLND过程中的个体差异以及一些容易出错的地方。在美国， SLND已经是外科住院医生的培训课程。对于那些没有在住院医生阶段接受培训的医生，正规的培训，使用联合法，完成20例以上SLND补充ALND，并且保证足够的手术量可以提高成功率，降低假阴性率。美国乳腺外科医生协会的共识认为，在行SLND替代ALND之前，应该完成20例以上SLND后补充ALND手术，成功率应该达到85%，假阴性率应该低于5%(68)。美国乳腺外科医生协会提供了最新的指南(69)。这些需要根据个人情况而定。当SLND成功率较低或者假阴性率较高时，就需要更长的学习阶段。但是由于大多数患者的SN是阴性，导致假阴性率难以达到很高的可信度。 切除前哨淋巴结数目的影响 增加切除SN的数目可能提高SLND的准确率(31,7072)。在NSABP B-32试验(31)，切除SN的数目影响了假阴性率。当SN为1个时，假阴性率为17.7%，2个时为10%，3个时为6.9%，4个时为5.5%，5个及5个以上时为1%。在Louisville大学的研究中，58%的患者有多个SN(70)。总的SN检出率为90%，假阴性率为8.3%。如果SN只有一个，假阴性率为14.3%，而SN为多个时，假阴性率为4.3%(p .0004)。前23个SN在98%的患者中可以预测腋窝的状态。但是，当SN达到或多于4个时，额外的阳性SN可能会被发现，可以改善假阴性率(31，71，72)。切除所有蓝染淋巴结或放射性计数大于或等于最高计数淋巴结10%的淋巴结可以降低假阴性率。切除更多的SN，可以使分期更加准确，但付出的代价是并发症的增加，尤其是淋巴水肿的增加。但是这还是符合手术进行的初衷：为治疗决策提供准确分期。 患者和肿瘤特征的影响 NSABP B-32试验报道的假阴性率为9.8%，总的准确率为97.1%(31)。肿瘤位置的不同(内侧和中央的vs.外侧和周围的)、术前没有发现聚集热点、肿瘤较小、老年患者、诊断活检方式(切除活检vs细针针吸活检和空芯针活检)都可以增加假阴性率。在ALMANAC试验中，患者体重指数的增加、外上象限的肿瘤、术前淋巴显像失败可以增加假阴性率(分别p.001、 p=.008、p.001)(42)。而年龄、肿瘤大小、肿瘤分级、病理和多中心肿瘤都不会影响假阴性率。在ACOSOG Z0010试验，体重指数高或年龄大于70岁时，寻找SN的成功率会下降。 SN阴性患者SLND后的局部控制JWCI开展了第一个将SLND作为腋窝分期的手术的研究，他们连续入组了133个肿瘤小于4cm的患者(73)。如果SN为阴性，那么患者只接受SLND。如果SN为阳性，则需要行补充的ALND。患者不接受放疗。寻找SN的成功率为99%，随访39个月未有腋窝复发。SLND组(3%)的并发症要少于ALND组(35%) (p=.001)。两组的主要并发症为术区的积液。在一个荟萃分析中，SLND的假阴性率从0.0%到29.4%(平均8.4%，中位数7%)。这使人们很关心只行SLND的患者腋窝复发的风险(34)。已经有两个多中心的临床试验报道了SLND替代ALND的结果(74,75)。在一个试验中，479例患者入组，采用皮下注射硫胶体的方法示踪(74)。中位随访35.8个月后，没有出现腋窝复发。SN平均数目为1.4个，90.6%的患者接受了全身辅助治疗。瑞士的多中心队列研究报道了2246例SN阴性只行SLND患者的腋窝复发率，无病生存率和总生存率(75)。仅腋窝复发的有13例患者(0.6%)，7例患者出现腋窝和乳腺复发(0.3%)，腋窝复发合并远处转移的有7例患者(0.3%)。总生存率为91.6%，无病生存率为92.1%，乳腺癌相关5年生存率为94.7%。Sloan-Kettering癌症中心的研究是最大的单中心研究。该研究报道了在2340入组患者中，腋窝复发率为0.12%(76)。随访时间最长的是欧洲肿瘤所的单中心随机研究。随访79个月时，有一例只行SLND病例(0.5%)腋窝复发(77)。荷兰癌症研究院的研究报道了748例SN阴性的患者随访5年时，总生存率95.9%，无病生存率为89.7%。2例患者出现腋窝复发(0.25%)。 单中心研究的结果在表41.3中作了总结(79)。在一个包含了48项研究的荟萃分析中，14,959例SN阴性的患者，中位随访34个月，出现67例腋窝复发患者(0.3%)(79)。欧洲肿瘤所预测8例失败病例，但是随访7.2年后，只有一例患者出现了显著的腋窝转移(图41.4)。这些单中心研究，瑞士的多中心研究以及欧洲肿瘤所的研究腋窝复发都远低于基于假阴性率的预期，很可能是因为在相对较短的随访期内，隐性转移没有变成可见的显性转移。尽管这些结果显示很低的腋窝复发率，最终结果还需要那些大规模多中心随机临床试验的长期随访结果来支持。短期随访结果显示，SLND在SN阴性的患者中已经能够达到局部控制。保乳术后接受全乳放疗的病人可能因乳腺的切线放疗照射范围包括了部分腋窝而从中获益，但是有研究表明，这样的放疗并不能包含所有的I水平和II水平淋巴结(80,81)。尽管NSABP B-04试验报道大部分腋窝复发出现在2年以内，人们还是将SLND术后腋窝复发率低于预期归因于相对较短的随访时间。此外，全身治疗可能治愈肿瘤负荷较低的患者；放疗可能使一些腋窝转移处于休眠状态。 总结 SLND在一些单中心试验和几个由权威机构参加的多中心试验中取得了成功。已有大量的证据表明SLND可以作为准确的腋窝分期手术。人们最大的担心是SLND可能带来较高的局部复发率以及SN假阴性时对治疗方案选择的影响。 SLND只有在高成功率，低假阴性率准确的病理评估的保障下才安全可靠。2001年的费城前哨淋巴结共识会第一次推动SLND应用于临床实践(82)。超过十年的SLND替代ALND的经验以及许多单中心、多中心的临床试验证明SLND是安全，可靠并且有效的腋窝分期手段。随机临床试验的长期随访结果令人期待。 前哨淋巴结活检 解剖学背阔肌的外缘，腋静脉的上缘以及胸小肌的内侧缘构成了腋窝的界限。I水平淋巴结位于胸小肌的外下。II水平淋巴结位于胸小肌的后方以及腋静脉的下方。III水平淋巴结位于胸小肌的内侧，锁骨的下方。淋巴引流一般按照先到I水平淋巴结再到II水平淋巴结的顺序，很少到达III水平(132)。SLND从腋窝淋巴引流区域切除1个或多个淋巴结进行腋窝分期。83%的SN在I水平，15.6%在II水平，0.5%的SN在III水平，0.5%的SN在内乳区，0.1%的SN在锁骨下,其他位置占0.3%(31)。 腋窝前哨淋巴结活检当使用同位素来寻找SN时，切口位于放射性聚集热点的上方，将SN切除，并记录读数(图41.7)(176)。放射性活性淋巴结的定义为测量10秒的计数超过25(15)。计数最高的SN值的十分之一作为背景，或者SN取出后，放射性计数降为四分之一(17,23,133,134)。确认过程需要在体外检测SN放射性计数，与体内检测的背景计数相比较。当背景的放射性计数低于最高计数SN的十分之一时，就不需要再去除淋巴结。放射性计数最高的淋巴结通常肿瘤负荷也最高。但有时由于肿瘤的侵犯堵塞了淋巴引流，放射性计数最高的淋巴结切除后，23%的患者仍有阳性SN残留(23,115)。如果采用的蓝染料法寻找SN，需要找到所有的蓝染淋巴结和淋巴管。腋窝的触诊对避免遗漏阳性的淋巴结很重要，因为这些淋巴结由于淋巴管的堵塞可能并不蓝染。SLND术中要切除所有触诊可疑的淋巴结，不管是采用的同位素法还是染料法。 前哨淋巴结活检的并发症 染料引起的并发症 蓝染料的副反应有个案的报道，包括急性的荨麻疹和过敏反应，但是发生率极低(136)。NSABP B-32试验中，出现1级和2级过敏反应的占0.4%，出现3级和4级过敏反应的占0.2%，没有死亡病例(31)。ACOSOG Z0010试验采用异硫蓝或者联合放射性硫胶体，0.1%患者出现了过敏反应(137)。荨麻疹出现在躯干和上肢，不伴有低血压，用甲基强的松龙和苯海拉明处理后24至48小时内缓解(136)。低血压性过敏的处理包括停用麻醉药，补液，使用肾上腺素，苯海拉明以及皮质类固醇(136)。 异硫蓝可能会影响到血氧饱和度的检测(138,139)。外科医生和麻醉医生必须判断患者动脉氧分压是否正常(138)。异硫蓝可能导致可逆的表皮染色，需要几周甚至几个月才能完全消退。异硫蓝可以短暂的使患者的尿及粪便变成绿色。尽管这些是临时的事件，但如果患者不被预先告知，可能会使其感觉非常沮丧。 美兰可引起皮肤的红斑，浅表的溃疡以及注射部位组织的坏死(136)。部分的皮肤坏死一般用磺胺嘧啶银来处理，而不需要行清创术（136）。 外科并发症 腋窝的并发症在ALND，SLND以及腋窝放疗后都有报道，与ALND相比较，单独的SLND的并发症更少(表41.4)。SLND的切口更小，组织损伤更少，相应的并发症也比ALND更少，这些在随机试验中有所报道(73,77,83,84,140)。SLND引起的疼痛更少，对上肢运动的限制更少，引起的神经系统后遗症也更少。欧洲肿瘤所的随机试验中，ALND组的上肢疼痛，麻木，感觉异常以及上肢水肿显著比SLND组发生率要高(77)。 SLND可以减少腋窝引流，减少患者的不适感，减少淋巴水肿和神经血管损伤的发生(68)。乳房切除后疼痛综合症在SLND组显著减少(141)。SLND后的淋巴水肿发生率为0%13%，ALND相应的发生率为7%77%(142)。淋巴水肿发生的危险因素包括外上象限的病变、术后的损失或感染以及先前的腋窝手术史(143,144)。 上文提到的多中心临床试验已经报告了关于并发症和生活质量的数据。ACOSOG Z0010试验当SN阴性时，只行SLND。该试验的次要目的是观察SLND的并发症（137）。过敏的发生率为0.1%，水肿的发生率为7.1%，伤口感染的发生率为1.4%。年轻患者的感觉异常发生率更高，BMI的增加与淋巴水肿发生率增高有关。ACOSOG Z0011试验将阳性SN的患者分为单独SLND组和SLND后补充ALND组。Lucci等(40)报告了两组并发症的差别。ALND组的手术并发症要高于只行SLND组，包括:伤口感染(p.016),水肿(p.0001),感觉异常(p.0001)，主观判断的淋巴水肿(p.0001)(140)。在ALMANAC试验中，SLND组总的生活质量和上肢功能评分要高于ALND组(83)。SLND组的生活质量的有所提高(p.003)表现在引流使用更少，更少的淋巴水肿，住院时间缩短以及上肢活动功能更早恢复正常(83)。 上肢淋巴引流的变异导致了淋巴水肿风险的增加。一个旨在降低淋巴水肿的研究提出了逆行腋窝淋巴造影(ARM，axillary reverse mapping)的概念(142,145)。于上臂内侧皮内或皮下注射2.5-5.0cc异硫蓝，来显示上肢的淋巴引流。术中可以看到来自上肢的淋巴引流，从而可以避免损伤。目前该研究还处于试验阶段。 SLND的适应症 ASCO(64)、NCCN（146）、美国外科医师协会(68,69)推出SLND的指南在表41.5中作了总结。 可以接受的情况 患者相关因素 很多因素可以影响到SLND的准确率，包括患者的特点，肿瘤本身的特点以及技术方面的问题。SLND在男性和女性患者都可以成功(147,148),在各个年龄组中可以成功。然而，在老年患者中，SN的成功率要低一些(58)。在39岁以下的患者中，SLND失败率为0.3%，而在70岁以上的患者中，失败率达到2.7%(58)。在老年患者中采用同位素联合染料法可以提高成功率(149)。当体重指数BMI大于26时，SLND的失败率会增加(58,59)。 肿瘤相关因素 SLND可以在浸润性导管癌，浸润性小叶癌以及其他亚型中应用(58,150,151)。SLND在导管内癌中的应用只推荐作乳房切除的病人(64)。不行乳房切除的导管内癌病人不推荐常规进行SLND，这在第26章中已作讨论。 多中心病变 多灶性和多中心病变曾经被当作SLND的禁忌症，现在情况不再是这样了(64)。在一个包含125名有多中心病变患者的多中心研究中，SLND的成功率为91.5%，假阴性率为4%（152）。上文讨论过的淋巴系统的解剖研究也支持在多灶性或多中心病变中行SLND。还有很多其他的研究，报道多中心病变SLND的成功率为85.7%-100%，假阴性率0-33.3%，准确率77.8%-100%(57,153-155)。 不同的手术类型无论行保乳手术，乳房切除手术还是保留皮肤的乳房切除术，双侧或者单侧的手术都可以行SLND(156，157)。如果计划要行一期乳房重建，在乳房切除术前行SLND有助于手术的安排，可以避免重建完成后才发现SN阳性，特别是当使用自体组织重建时。这个问题在第36章详细讨论。 在早期的几个研究中，术前的诊断性活检是SLND的禁忌症。这是基于活检将淋巴引流路径破坏将导致SLND失败的假设(16,17,23