食管癌诊断及分期

食管癌esophageal carcinoma,流行病学,我国常见的恶性肿瘤之一，占各部位癌死亡的第二位，仅次于胃癌。我国是世界上食管癌高发地区之一，华北地区发病率最高，以河南省占首位。食管癌死亡率以男性为高，男女之比约为2：1。发病年龄多在40岁以上。,病因学,化学病因：亚硝胺。生物性病因：真菌。缺乏某些微量元素：钼、铁、锌、氟、硒等。缺乏维生素：维生素A、B2、C烟、酒、热食热饮、口腔不洁等因素。食管癌遗传易感因素。,临床表现,早期症状：不明显，无吞咽困难，可有三 感一痛三感：1.咽下食物哽噎感 2.食物通过停滞感 3.食管内异物感一痛：胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩 擦样疼痛,临床表现,典型症状（中晚期）： 进行性吞咽困难 难咽干的食物 半流质 水和唾液不能咽下,临床表现,外侵症状： 1.侵犯食管外组织持续胸背痛 2.侵犯喉返神经声音嘶哑 3.压迫颈交感神经节Horner综合征 4.侵入主动脉大呕血 5.侵入气管食管气管瘘,临床表现,体检：一般无阳性体征注意锁骨上淋巴结有无肿大， 肝有无肿块，有无腹水、胸水等远处转移体征。,诊断,线检查带网气囊食管脱落细胞检查食管镜检查或EUS检查,线检查,早期食管癌线表现： 食管粘膜皱襞紊乱、粗糙或中 断 小的充盈缺损 局限性管壁僵硬，蠕动中断 小龛影,中晚期食管癌线表现： 充盈缺损， 粘膜中断紊乱 不规则龛影 食管僵硬、成角，食管轴移位，蠕 动减弱，钡剂通过受阻 肿瘤向腔外扩展，形成巨大肿块， 可出现软组织块影。,癌肿侵犯管壁各层及全周，呈管状肥厚，切面灰白色，食管钡餐：可见肿瘤部位管腔狭窄，粘膜破坏，有不规则盈缺损，近段食管张,癌肿向腔内生长，突出如蘑菇。食管钡餐：可见偏心性充盈缺损。胃镜可见突入腔内的新生物。,癌肿向管壁外生长形成溃疡，梗阻症状轻。X线钡餐：可见龛影。,癌肿沿管壁环形生长，造成管腔明显狭窄，梗阻症状出现早，程度重，预后差。食管钡餐：可见管腔狭窄。,带网气囊食管脱落细胞检查,早期病例阳性率可达90%-95% 适用于普查或早期诊断,食管镜检查,对临床高度怀疑而又未能明确诊断者，应尽早作食管镜检，并取活组织检查 。,或EUS检查,了解食管癌浸润层次、向外扩展深度有无纵隔、腹腔脏器或淋巴结转移对估计手术切除可能性有意义,鉴别诊断,早期无吞咽困难者： 食管炎 食管憩室 食管静脉曲张,鉴别诊断,食管炎相似：胸骨后刺痛或灼痛鉴别：线检查无粘膜紊乱断裂 食管镜检查 脱落细胞检查,鉴别诊断,食管憩室 牵引型：发生在气管分叉处 膨出型：咽部和膈上相似：胸闷和胸骨后灼痛鉴别：吞钡线检查,鉴别诊断,食管静脉曲张相似：线有粘膜改变 鉴别：1.病史 2 .线食管粘膜呈串珠样改变， 食管 蠕动良好。,鉴别诊断,中晚期有吞咽困难者： 贲门失弛症 食管良性狭窄 食管良性肿瘤,鉴别诊断,贲门失弛症： 1.年轻（青壮年）、女性多见 2.病程长，间歇性吞咽困难 3.食管吞钡线检查：可见食管下端 呈光 滑鸟嘴状狭窄 4.食管镜检查,鉴别诊断,食管良性狭窄 1.化学灼伤史 2.钡餐线不规则细线状狭 窄,鉴别诊断,食管良性肿瘤 腔内型：息肉、乳头状瘤 粘膜下型：血管瘤 壁内型：食管平滑肌瘤1.病史长2.钡餐线检查：食管腔外压迫粘 膜光滑 完整,100 颈浅淋巴结 101 颈部食管旁和气管旁淋巴结102 颈深淋巴结103 咽后淋巴结104 锁骨上淋巴结105 胸上段食管旁淋巴结106 胸部气管旁淋巴结,107 气管隆突淋巴结108 胸中段食管旁淋巴结109 肺门淋巴结110 胸下段食管旁淋巴结111 横膈组淋巴结112 后纵隔淋巴结腹部淋巴结按UICC胃癌淋巴结分组1-16区,1区 贲门左淋巴结 2区 贲门右淋巴结3区 胃小弯淋巴结 4区 胃大弯淋巴结5区 幽门上淋巴结 6区 幽门下淋巴结7区 胃左动脉干淋巴结 8区 肝总动脉淋巴结9区 腹腔干周围淋巴结 10区 脾门淋巴结11区 脾动脉干淋巴结 12区 肝十二指肠韧带淋巴结13区 胰后淋巴结 14区 肠系膜根部淋巴结15区 结肠中动脉周围淋巴结16区 腹主动脉周围淋巴结,由美国癌症联合委员会(AJCC)和国际抗癌联盟(UICC)联合制订的恶性肿瘤TNM分期标准,将恶性肿瘤按肿瘤大小(T)、区域淋巴结转移(N)和远处转移(M)情况进行分期,是目前国际通用的决定癌症病期、选择治疗方案、判断预后、比较疗效的“金标准”。该分期标准数年修订一次,目前版本为2002年第6版。2007年09月15日在美国克里夫兰临床医学中心举行了该分期标准的定稿讨论会，修订第7版的国际食管癌协作项目(WECC),共有全球13个协作单位参与,分别来自亚洲、欧洲、美洲等地。更为重要的是,以往版本都由欧美人制订,而这次将种族因素考虑在内(亚洲患者占了1/3),并邀请亚洲学者参与,具有更广泛的代表性。,第7版食管癌TNM分期的主要修订内容,新增肿瘤组织学类型（H）和细胞分化程度（G），但这两个因素仅对、期食管癌的分期有影响；在T分期中，原位癌（Tis）定义为重度不典型增生，T1分为T1a（侵犯黏膜层）和T1b（侵犯黏膜下层），T4分为T4a（侵犯心包、胸膜或膈肌）和T4b（侵犯其他邻近器官）；N分期的修订最突出，按淋巴结转移数目分为N03；M分期取消了M1a与M1b，合并为M1；鳞癌的分期考虑了肿瘤的部位因素；食管癌的分段标志更为明确，胸上、中、下段的分界以奇静脉弓、下肺静脉为界。,*:AJCC建议清扫淋巴结总数不少于12枚,并应记录清扫的区域淋巴结总数。,*:锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结,而为远处转移。,H分级定义:癌细胞类型(Histologic Cell Type),第6版(2002) 第7版(2009) H1 未规定 H1 鳞癌 H2 未规定 H2 腺癌,第6版(2002) 第7版(2009) Gx 未规定 Gx 细胞分化程度不能确定 G1 未规定 G1 高分化癌 G2 未规定 G2 中分化癌 G3 未规定 G3 低分化癌 G4 未规定 G4 未分化癌,N1a 12 N1b 35 N2 6-9N3 10,T1b(黏膜下癌)患者生存较T1a(黏膜内癌)患者为差;生存率随转移区域淋巴结的数目增加而