血液内科淋巴瘤

淋巴瘤,讲授目的和要求,1.掌握霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤的典型淋巴结病理学特征，组织学分型，临床表现，诊断依据，临床分期2.熟悉淋巴瘤的治疗原则,淋巴瘤(lymphoma)： 起源于淋巴结和淋巴组织，其发生大多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫淋巴细胞恶变有关，是免疫系统的恶性肿瘤。,淋巴瘤有逐年增多的趋势，全世界有患者450万以上。我国淋巴瘤的发病率男性明显多于女性，两性发病率均明显低于欧美及日本。发生于各个年龄阶段，20-40岁多见。城市发病率高于农村。,概论,病因及发病机制,1964年Epstein等首先从非洲儿童Burkitt淋巴瘤组织传代培养的细胞中分离出EB病毒。 80%患者血清中EB病毒抗体滴度明显增高。,病因不明。病毒学说有一定证据。,逆转录病毒与淋巴瘤发病密切相关。成人T细胞白血病/淋巴瘤有明显的家族集中趋势，且呈地区性流行，HTLV- 成人T细胞白血病/淋巴瘤。幽门螺杆菌抗原胃黏膜淋巴瘤。免疫功能低下淋巴瘤；干燥综合征淋巴瘤。,病理和分型,霍奇金淋巴瘤,R-S细胞的特征 体积大小不一，以大为主，在20-60um形态极不规则，胞浆嗜双色性胞界不规则、胞质丰富，可是双核多核或多叶核，核膜厚、核仁大而明显，呈深红色，可达核的1/3，核呈双核性称为“镜形核”,病理组织学检查发现R-S细胞是HL的特点。,霍奇金病组织学分型(1965年Rye会议),非霍奇金淋巴瘤的国际工作分类(IWF)(1982年),WHO（2001）分型方案中常见的淋巴瘤亚型,(1)边缘区淋巴瘤(2)滤泡性淋巴瘤(3)套细胞淋巴瘤 (4)弥漫性大B细胞淋巴瘤(5)Burkitt淋巴瘤(6)血管原始免疫细胞性T细胞淋巴瘤(7)间变性大细胞型淋巴瘤(8)周围性T细胞淋巴瘤(9)蕈样肉芽肿/赛塞里综合症,组织学分类,国际淋巴瘤分类研究组：对1403例分类研究DLBCL 31%滤泡性 22%小淋巴细胞（CLL型） 6%套细胞型 6%周围T细胞 6%边缘区B细胞MALT型 5%余下各亚型均 2%,NHL生存率分组,Chan JKC, Hematological Oncol, 2001;19:129-150,边缘带B细胞淋巴瘤,滤泡淋巴瘤,大细胞间变性淋巴瘤,总生存率约75%,淋巴浆细胞淋巴瘤,B-CLL/SLL,结内边缘带淋巴瘤,总生存率约55%,弥漫性大B细胞淋巴瘤,Burkitt淋巴瘤,Burkitt样淋巴瘤,总生存率约45%,套细胞淋巴瘤,T淋巴母细胞淋巴瘤,外周T细胞淋巴瘤,总生存率30%,临床表现,无痛性进行性淋巴结肿大或局部肿块是淋巴瘤临床表现的共同之处,两个特点,1）全身性2）多样性,霍奇金淋巴瘤临床表现,HD 多见于青年，儿童少见。常见症状是无痛性的颈部或锁骨上淋巴结肿大(60%-80%)。淋巴结肿大压迫邻近器官侵犯各器官的症状。,因酒后引起淋巴结疼痛时HL所特有。3040%的HL患者以不明原因发热为起病症状。周期性发热。局部及全身皮肤瘙痒，盗汗疲乏及消瘦较多见。,霍奇金淋巴瘤临床表现,非霍奇金淋巴瘤临床表现,NHL 可见于各年龄组，但随年龄增长而增加，男多于女；一般发展较迅速。首发症状是无痛性的颈部或锁骨上淋巴结肿大者较HD为少。有远处扩散和结外侵犯倾向。,以高热或各器官、系统症状为主要临床表现。,非霍奇金淋巴瘤临床表现,临床表现,咽淋巴环病变 胸部以肺门及纵膈受累常见 胃肠道以回肠为多，其次为胃 腹膜后淋巴结肿大 中枢神经系统病变累及脑膜和脊髓 骨骼损害以胸椎和腰椎最常见 皮肤受累,结外病变 肝脾肿大，胃肠道病变，胸腔内病变，皮肤损害,图:箭头所示为皮肤T淋巴细胞性淋巴瘤,表现为皮脂膜炎样皮损,实验室检查特殊检查,血液和骨髓检查,HD：血液 轻或中度贫血，偶有抗人球蛋白试验阳性。骨髓 可见R-S细胞。 NHL：血液和骨髓 白细胞正常，淋巴细胞增多，骨髓呈白血病样改变。,化验检查,疾病活动期有血沉增速，乳酸脱氢酶升高提示预后不良。当血清碱性磷酸酶活力或血钙增加，提示骨骼累及。B细胞NHL可并发溶血性贫血。少数可出现单克隆IgG或IgM。中枢神经系统累及时脑脊液中蛋白升高。,影像学检查检查,浅表淋巴结的检查纵隔与肺的检查腹腔、盆腔淋巴结的检查肝、脾的检查PETCT,病理学检查是诊断淋巴瘤的基本方法,选取较大的淋巴结，完整地取出，避免挤压，切开后在玻片上作淋巴结印片，然固定淋巴结。印片作细胞病理形态学检查，固定的淋巴结经切片和HE(苏木素-伊红)染色后作组织病理学检查。,细胞遗传学与分子生物学检查,染色体易位检查有助于NHL的分型诊断，有几种淋巴瘤有特异的标记。确诊淋巴瘤有疑难者，可应用PCR技术检测T细胞受体(TCR)的基因重排和B细胞H链的基因重排。还可以应用PCR技术检测bcl-2基因等，为分型提供帮助。,细胞遗传学检查,剖腹探查,一般不易接受。但当必须为诊断及临床分期提供可靠依据时：如发热待查病例、临床高度怀疑淋巴瘤、B超发现有腹腔淋巴结肿大但无浅表淋巴结或病灶可供活检的情况下，或准备单用扩大照射治疗HD前，为肯定诊断及分期诊断，有时需要剖腹探查，同时切除脾并作活检。,诊断和鉴别诊断,对进行性、无痛性淋巴结肿大要考虑本病的可能，应作淋巴结穿刺物涂片、淋巴结印片及病理切片检查。当有皮肤损害可作皮肤活检及印片。如有血细胞减少、血清碱性磷酸酶增高或有骨骼病变时，可作骨髓活检和涂片以寻找R-S细胞或淋巴瘤细胞。,霍奇金淋巴瘤单核R-S 细胞,霍奇金淋巴瘤多核R-S细胞,临床分期和分组,根据全身症状的有无分组,无症状者为A,有症状者为B。 全身症状包括三个方面 1 发热38度以上，持续3天以上，无感染原 因。 2 6个月内体重减轻10以上。 3 盗汗 。,结核性淋巴结炎多局限于颈两侧，可彼此融合，与周围组织粘连，晚期由于软化、溃破而形成窦道。以发热为主要表现的淋巴瘤，需和结核病、败血症、结缔组织病等鉴别。结外淋巴瘤需和相应器官的其他恶性肿瘤相鉴别。,淋巴瘤需与其他淋巴结肿大疾病相区别：,浅表肿大淋巴结分布的确定除了体检对肿大淋巴结肿大程度、分布情况、质地、活动度及压痛作出描写外，B超、放射性核素淋巴显像等可以补充体检遗漏。在病理确认淋巴瘤的患者，其它肿大淋巴结可作穿刺细胞学检查以提高临床判断的准确性。,为做好临床分期和分组的诊断，宜详细记录病史，确定有无全身症状存在；全面体检时应注意浅表淋巴结及肝、脾大情况，对腹部肿块、睾丸肿大不应疏漏。可结合放射性核素扫描、B超、CT、MRI等辅助检查确定淋巴瘤分布范围。,治 疗,概述,以化疗为主的放、放疗结合的综合治疗,生物治疗,骨髓或造血干细胞移植,手术治疗,霍奇金病治疗方法的选择,注意事项：斗蓬野时应对喉,肱骨头,肺和脊髓进行保护。儿童患者处于发育期,为防止放疗引起的发育障碍，放疗剂量应适当减低，照射野不宜太大。且要特别注意保护肺肾等重要器官,霍奇金病的主要联合治疗方案,非霍杰金淋巴瘤化学治疗,惰性淋巴瘤主张观察和等待的姑息治疗原则。 COP方案或CHOP方案 不能控制者用CF 方案。侵袭性淋巴瘤不论分期均应以化疗为主。 CHOP方案为标准治疗方案。,对复发淋巴瘤的完全缓解率为30%,生物治疗,单克隆抗体 凡CD20阳性的B淋巴细胞瘤，均可用CD20单抗治疗 干扰素 对蕈样肉芽肿和滤泡性小裂细胞型有部分缓解作用。抗幽门螺杆菌的药物,骨髓或造血干细胞移植,55岁以下重要脏器功能正常缓解期短、难治易复发的侵袭性淋巴瘤4个CHOP方案能使淋巴结缩小超过3/4者,手术治疗,合并脾功能亢进者且有切脾指征,霍奇金淋巴瘤