食管癌治疗新进展

食管癌治疗现状和进展,中国高发男性高发食管癌是地域性疾病,5年生存率美国16%欧洲10%,Parkin et al. CA Cancer J Clin，2005Jemal et al. CA Cancer J Clin，2011陈万青。中华肿瘤学杂志 2009代敏，等。中华流行病学杂志 2012,全球年新发病例2002年: 46.2万，第8位2008年: 48.2万 全球年死亡病例 2002年：38.6万，第6位2008年：40.68万 中国年新发病例2004年：23.7万，第4位2008年：25.9万，第5位中国年新死亡例2004年：19.0万，第4位2008年：17.6万，第4位,王占伟。博士论文,男性发病率排位： 4位（1983） 9位（2004）,近20年食管癌流行病趋势： 中国和其他高发地区 食管癌发病率都下降 鳞癌和腺癌比例不变（95%：5%） 美国等非高发地区 鳞癌发病率下降，腺癌发病率升高（50% vs 50%）,放化疗+手术放化疗手术,食管鳞癌放疗临床的研究,放疗适应症：放化疗 vs 放化疗+手术放疗技术改进：3DCRT/IMRT 化疗方案优化(同期放疗时): PTX-based vs PF,食管癌的同期放化疗,同期放化疗优于单纯放疗，并有好长期疗效同期放化疗=放化疗+手术,RT+CT(随机，61例),RT+CT非随机，69例,RT，62例,Cooper JS, JAMA, 1999,RT 50Gy+4程 PF RT 60Gy,末次随访2010.12 存活17例 中位随访138月（126-152月）,December 2010, and the median follow-up time was 24 months (1 month to 128 months) for all patients, and 138 months (126 months to 152 months) for those alive. At last follow-up visit there were 9 patients alive in LCAF, and 8 patients alive in LCAF+CT. Ninety-four patients died. Median survival times were 25 months for LCAF and 32 month for LCAF+CT (p=0.653).,5年 8年 10年 OS111例: 34% 27% 22%LCAF： 28% 21% 19%LCAF_CT : 40% 29% 23% （p=0.653）,Zhao KL, redjournal, 2005Liu M (Zhao KL),Radiat Oncol. 2012,17例存活者生活质量评估,FFCD 9102,入组标准：T3N0-1M0，胸段食管癌, 鳞癌89%,Bedenne L，et al. JCO, 2007,随机分组病例,实际治疗病例,结论：放化疗有效者，手术提高局部控制率，没有提高生存率。,放化疗无效者，再手术提高了疗效,*p 0.05,Stahl, JCO 2005,CRT后CR者疗效好，但再加S无提高疗效,88CRT+S75CRTCRT前后 (S前) PETSUV3：CR,JCO 2010,28,4714,放化疗 = 放化疗+手术放化疗CR者，挽救性手术没有提高疗效放化疗残留者，挽救性手术提高疗效,3DCRT/IMRT,照射野：精确诊断，精确治疗副反应、局部控制率和疗效,照射野的勾画,RTOG 85-01 锁骨上区到食管胃结合部照射50 Gy（下1/3段食管癌不照射锁骨上区），缩野时包括肿瘤上下外放5cm。,复旦大学肿瘤医院GTV: 可见肿瘤CTV: GTV+上下3cm正常食管PTV: CTV1周围放1cmDT=60-70Gy,NCCN 2009V2GTV: 可见肿瘤PTV: GTV上下5cm 四周1.5-2CM(隆突以上包括双锁骨上, 下段包括腹部淋巴结),靶区勾画变迁,研究 治疗 病例数 放疗 化疗 2y 3y 5yRTOG8501 放疗 62 64Gy 10% 0% 0% 放化疗 61 50Gy DDP+5Fu 36% 30% 25% 放化疗 69 50Gy DDP+5Fu 35% 27% RTOG9405 放化疗 109 50.4 DDP+5-Fu 40% 33% 放化疗 109 64.8 DDP+5-Fu 31% 25%,RTOG食管不同野照射的疗效比较,N Engl J Med 1992;326:1593 J Clin Oncol. 1997;15:277 J Clin Oncol 2002,20(5):1167,上下5cm 四周2cm,全纵隔 全食管 双锁上,累积野适形放疗的研究（我院经验）,Esophageal SCC confirmed by cytology or histologyT1-4N0-1M0 lesions (UICC)KPS 70No prior therapyNo evidence of esophageal perforation or deep ulceration to mediastinumNo massive esophageal bleedingNormal hepatic, renal and bone marrow functions; No previous malignance history.,Zhao KL, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010;76:446.,入组条件(53例),靶区勾画方法,GTV: 可见肿瘤CTV1: GTV+上下3cm正常食管PTV1: CTV1前后左右上下放1cmCTV2: GTV+上下1cm正常食管PTV2: CTV2前后左右上下放1cmPTV1=41.4Gy. PTV2=68.4Gy,The median follow-up was 40.6 months (range, 20.2-48.6 months) in the 21 survivors. The median follow-up for the 32 dead patients was 17.7 months (range, 3.5 -43.6 months),Toxicity,Fig1.,1-, 2- and 3-year； 77%, 56%, and 41%,食管癌后加速放疗：2D vs 3DCRT的比较,Shi XH et al Radioth Oncol 1999,51: 21Zhao KL et al、 I J ROBP. 2004, 60 :123Wang Y et al. IJROBP. 2002.54:131Zhao KL et al、 W J Gastro 2003;9:1374Zhao KL et al. IJROBP. 2005, 62: 1014,治疗失败模式,26%(14例)无瘤生存,74%(39例)治疗失败,44%（17）野内复发,41%（16）远处转移,8%（3）野外区域LN复发,2.5%（1）死亡原因不明,5%（2）远处m+局部R,放疗前,放疗前CT同复发PET融合,复发PET,Zhao KL, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010;76(2):446-51.,英国wales大学：局部照射就足够,145例50Gy+3-4周期化疗GTV：（CT和EUS）CTV: GTV上下2cm GTV前后左右1cmPTV: CTV上下1cm CTV前后左右0.5cm不淋巴结预防,Button MR et al. red journal.2009,73:818,中位生存：15月 照射野内失败： 55例 远处转移（或合并局部复发）：27例 野外区域复发： 3例,MDACC食管癌放疗照射野和失败模式(总数239，无失败74，有失败165),Welsh J.Cancer,2012,中华医学会放疗分会食管癌专业委员会适形放疗靶区共识,Chin J Cancer，2010 29：855,GTV:食管病灶+肿大淋巴结CTV:GTV+上下3cm四周0.5cmPTV:CTV外0.5-1cm（没有证据证明需要预防性淋巴结照射）,精确诊断、精确放疗 是适形放疗的目的锁骨上和颈部淋巴结转移的检查,锁骨上、气管食管沟淋巴结转移常见一般直径较小（0.5-1.0cm）多伴有声嘶或呛咳症状体检、B超、CT、PET和穿刺有助于确诊,同期放化疗时，化疗方案的选择,PF是传统标准方案TPX为基础的方案是否提高了疗效？,含PTX方案术前同期放疗同DDP+5FU的对照研究,J Clin Oncol ,2008,26:1-6,RTOG01