麻醉学第七章 第五节 椎管内麻醉

石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,第五节 椎管内麻醉,概念： 椎管内麻醉是将局麻药注入椎管（硬膜 外间隙/蛛网膜下隙）内，阻滞该部位脊 神经冲动的传导，在其支配区域产生麻 醉作用的方法。 硬膜外间隙硬膜外隙阻滞 蛛网膜下间隙蛛网膜下隙阻滞（脊/腰）,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,一、椎管内麻醉的解剖,（一）脊柱和椎管:1、组成：脊椎由椎体和椎弓组成，它们之间围成椎孔，所有椎孔连接在一起，即成椎管。椎管上起枕骨大孔，下止于骶孔。脊柱7C、12T、5L、5S、1Co（30块） 椎管椎体、椎孔、椎间孔、椎弓、椎板 脊神经C8、T12、L5、S5、Co1（31对）,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,2、脊柱的生理弯曲： 正常脊柱有四个生理弯曲，即颈、胸、腰、骶尾弯曲。病人仰卧时， C3和L3所处位置最高，T5和S4最低,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,脊柱的四个生理弯曲,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,（二）脊柱的连接韧带,脊椎骨靠椎间盘、韧带来连接 棘上韧带 棘间韧带 黄韧带 前纵韧带 后纵韧带,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,1.脊椎的韧带：由外至内 棘上韧带、脊间韧带、黄韧带。 2.黄韧带：是韧带中最坚韧的一层，针尖 穿过时有阻力，穿过后有落空感。 3.穿刺针经过的层次：皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带硬膜外腔。如果穿过硬脊膜和蛛网膜蛛网膜下腔。,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,黄韧带、棘上韧带及棘间韧带,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,（三）脊髓、脊膜与腔隙：1.脊髓下端成人终止于L1锥体下缘或L2上缘。儿童位置较低，新生儿在L3下缘。2.脊髓的被膜：由内至外，分别为紧贴脊髓表面的软膜，透明而薄蛛网膜，坚韧结蒂组织形成的硬脊膜。,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,脊髓终止位置、硬膜囊末端,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,软脊膜,蛛网膜,硬脊膜,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,3.腔隙：（1）蛛网膜下腔：软膜和蛛网膜之间的腔隙。 内有脑脊液，与脑蛛网膜下腔相通，下端止 于S2水平。,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,（2）硬膜下腔：硬脊膜和蛛网膜相贴，两层之 间有一潜在腔隙，为硬膜下腔。（3）硬膜外腔：硬脊膜与黄韧带和骨膜之间的 腔隙称为硬脊膜外腔。 硬膜外腔在枕骨大孔处闭合与颅腔不通， 其尾端止于骶裂孔。,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,椎管横段面,Spinal anesthesia 定义：将局麻药注人蛛网膜下隙， 使脊神经前后根阻滞的麻醉方法,Epidural block 定义：将局麻药注入硬膜外间隙，使脊神经根阻滞的麻醉方法,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,（四）根硬膜、根蛛网膜和根软膜 硬脊膜、蛛网膜和软膜沿着脊神经根向两侧延伸，包裹脊神经根，分别称为根硬膜、根蛛网膜和根软膜。（五）骶管,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,（六）脊神经1.脊神经：31对。颈神经8对，胸神经12对，腰神经5 对，骶神经5对，尾神经1对。 每对脊神经由交感神经纤维、感觉神经纤 维，运动神经纤维组成。2.前根与后根：前根从脊髓前角发出，由运动神经纤维 和交感神经传出纤维组成。后根由感觉 神经纤维和交感神经传入纤维组成，进 入脊髓后角。3.神经纤维粗细不同，交感和副交感纤维最细，其次为 感觉纤维，最粗是运动纤维。,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,二、椎管内麻醉的机制与生理,（一）脑脊液：脊髓蛛网膜下腔的脑脊液25-30ml。比重：1.003-1.009。（二）药物作用部位： 1.蛛网膜下腔阻滞（腰麻）：直接作用于脊髓表面和脊神经根。,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,（二）药物作用部位：2.硬膜外阻滞麻醉： （1）脊神经根：通过蛛网膜绒毛进入根蛛网膜下 腔，作用于脊神经根。（2）脊神经：渗出椎间孔，在椎旁阻滞脊神经。（3）脊髓表面：直接透过硬脊膜和蛛网膜进入蛛 网膜下腔，同腰麻一样作用于脊 神经根和脊髓表面。,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,（三）阻滞作用和麻醉平面,交感神经最先被阻滞，且阻滞平 面比感觉神经高2-4个节段;运动神经 最晚被阻滞，其阻滞平面比感觉神经约低1-4个节段。,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,麻醉（阻滞）平面：感觉神经阻滞后，针刺法测定痛觉消失的范围，其上下界限称麻醉（阻滞）平面。,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,脊神经的体表分布,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,脊神经的体表分布：胸骨柄上缘为T2两侧乳头连线为T4剑突下为T6季肋部肋缘为T8,平脐线为T10耻骨联合上为T12大腿前面为L1-2小腿前面和足背为L4-5大腿和小腿后面及肛门会区为S1-5骶神经支配,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,（四）椎管内麻醉对机体的影响： 1.对呼吸系统的影响：取决于阻滞平面的高度，尤其运动神经被阻滞的范围。但只要膈神经（C3-5)未被阻滞，仍能保持基本肺通气量。,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,2 对循环功能的影响,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,3.对其他系统的影响： 迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加，发生恶心呕吐。 肝肾功能可无明显影响。 骶神经被阻滞易发生尿潴留。,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,三、蛛网膜下腔阻滞,定义：将局麻腰注入蛛网膜下腔，直接阻滞部分脊神经传导功能而引起的相应支配区域的麻醉作用称为蛛网膜下腔阻滞，又称脊椎麻醉或腰麻。,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,（一）分类,1.给药方式： 单次法（常用） 连续法（少用或不用）2.麻醉平面： 低平面（常用） 中平面（少用） 高平面（不用）3.局麻药的比重： 重比重（常用） 等比重（较常用） 轻比重（较常用）,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,1.体位,侧卧位 坐 位,（二）腰椎穿刺术,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,腰椎穿刺术时侧卧位示意图,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,2.定位： 两髂脊最高点连线与脊柱中线交汇点既L4脊突或L3-4间隙，成人一般选L3-4,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,定位,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,3、穿刺：直入法和侧入法、穿刺径路示意图,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,腰椎穿刺术,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,穿刺成功的标志：,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,（三）常用局麻药,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,（四）麻醉平面的调节,调节平面：局麻药注入蛛网膜下腔以后，应在极短时间内使麻醉平面控制在手术所需要的范围之内，不能任期自行扩散。影响麻醉平面的因素：剂量：最重要药液的比重和容积：如果这些因素不变，则以下是调节平面的重要因素：,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,1.穿刺间隙：由于脊柱的生理弯曲，选L2-3间隙 穿刺麻醉平面容易偏高，选L4-5间 隙穿刺麻醉平面容易偏低。2.病人体位：由于重比重药液在脑脊液中向低处 扩散，病人体位对麻醉平面的调节 起着十分重要的作用。 一般调节平面应在注药后5-10分钟内进行。3.注药速度 ：一般注药速度为每1ml/5sec。,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,（五）腰麻的并发症,1.麻醉期间的并发症：1)血压下降和心动过缓： 原因： 处理： 快速输液：200-300ml，扩充血容量。 缩血管药：麻黄素6-12mg。 合并心动过缓：阿托品0.3-0.5mg。,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,2)呼吸抑制： 原因： 麻醉平面过高、低血压、全脊髓麻醉等。 症状： 胸闷气短、咳嗽无力、说话费力、如全脊麻 则呼吸停止。 处理： 吸氧、面罩下给氧辅助呼吸，气管内插管人 工呼吸。,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,3)恶心呕吐：原因：a.脑缺血缺氧：低血压和呼吸抑制造成脑缺 血缺氧而兴奋呕吐中枢、b.迷走神经亢进胃肠蠕动增加：c.牵拉腹腔内脏：处理：针对原因采取治疗措施,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,2.术后并发症,(1)腰麻后头痛： 原因：颅内压降低和颅内血管扩张。 特点：女多男少，抬头、座起加重，平卧后减轻。 处理：平卧、镇痛安定药、加量输液、硬膜外填充。(2)尿潴留： 原因： 处理：针刺穴位、热敷膀胱区、卡巴胆碱或导尿。,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,(3)化脓性脑脊膜炎： 加强无菌操作可预防(4)腰麻后神经并发症： a.颅神经麻痹： 给予维生素B，并采取对症处理。 b.粘连性蛛网膜炎： 严格的无菌操作和药物的正确使用可避免。 c.马尾综合症：,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,（六）腰麻的适应症和禁忌症,适应症：2-3h以内的下腹部盆腔下肢肛门会阴部 手术。,禁忌症：中枢神经系统疾患休克穿刺部位或附近有皮肤感染败血症（以上为绝对禁忌症）脊柱畸形、外伤或结核急性心衰或冠心病发作小儿、精神病患者（相对）,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,四、硬膜外腔阻滞麻醉,定义：将局麻药注入硬膜外腔，阻滞部分 脊神经 使受其支配区域产生麻醉作用。（一）硬膜外穿刺术： 穿刺针经过皮肤、皮下组织、棘上韧带、 棘间韧带、黄韧带到达硬膜外腔。 （直入法、侧入法）方法：单次法（少用）连续法（常用）,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,（1）体位：与腰麻相似。 （2）定位：据手术要求选相应间隙,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,（3）穿刺,和腰麻相似，也有侧入和直入法,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,椎管内穿刺用针,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,穿刺成功的关键：不穿破硬脊膜。 判断方法：1.阻力消失法： 针尖抵达黄韧带时，阻力增大，穿刺针一旦突破黄韧带时阻力消失，并有落空感，注气、注液无阻力，气泡无压缩，回抽无脑脊液流出，表示针尖已在硬膜外腔。,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,2.毛细吸管负压法： 当针尖到达黄韧带后，在针蒂上连接盛有液体的玻璃毛细血管，当针进入硬膜外腔时，除有落空感外管内的液体被吸入，即硬膜外腔的负压现象。,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,毛细吸管负压法示意图：,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,硬膜外腔的负压,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,置 管,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,硬膜外穿刺针和导管、置管,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,硬膜外腔穿刺操作,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,（ 二）常用的局麻药和注药方法： 1、常用局麻药：,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,2、注药方法： a.试探剂量：操作成功后，先注入局麻药3-4ml, 观察510分钟，无蛛网膜下腔阻 滞现象，根据试探剂量出现的麻 醉平面和血压变化决定追加剂量。 b.初量：试探剂量和追加剂量之和。 c.追加剂量：在初量作用消失前，再注入第二次 量，约为初量的1/2-2/3。,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,（三)麻醉平面调节： a.局麻药的容积： b.穿刺间隙： c.导管方向： d.注药方式： e.病人情况： f.药液浓度、注药速度、病人体位：,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,（四）并发症,1.术中并发症： 1)全脊髓麻醉： 原因：硬膜外阻滞所用的麻醉药全部或大部注 入蛛网膜下腔引起全脊椎麻醉。 处理：立即人工呼吸，迅速气管插管后人工通 气。如血压下降显著，静注血管收缩药 提升血压。,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,2）局麻药毒性反应：见局麻药的不良反应。3）血压下降： 原因：交感神经传出纤维被阻滞引起阻力血 管和容量血管扩张。 处理：同腰麻。4）呼吸抑制：与阻滞平面和局麻药浓度有关。5）恶心呕吐：与腰麻同。,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,2.术后并发症1）神经损伤：对症治疗，数周或数月自愈，预后较好。2）硬膜外血肿： 原因：硬膜外腔内有丰富的血管丛，穿刺和置管时难 免损伤出血，如病人凝血机制障碍或抗凝治疗 中，可形成血肿，甚至造成截瘫。 处理：应及时诊断，及时椎板切开减压术，清除血肿。 手术应争取在8小时内进行，如超过24小时则很 难恢复。,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,3）脊髓前动脉综合症： 病人原有动脉硬化，血管腔狭窄、局麻药中 肾上腺素浓度过高及麻醉期间长时间低血压 引起。4）硬膜外脓肿：5）导管拔出困难或折断：,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,(五）硬膜外麻醉的适应症和禁忌症,适应症：1、横膈以下的各种腹部、盆腔、腰部和下肢的 各种手术。（常用） 不受手术时间限制。2、颈部、胸壁和上肢的手术。（少用） 麻醉操作和管理技术复杂，采用时要慎重。,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,禁忌症： 基本同腰麻。,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,69,腰麻与硬麻全面比较,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,五、骶管阻滞,定义：经骶裂孔将局麻药注入骶管腔内，阻 滞骶神经，称骶管阻滞。是硬膜外阻 滞的一种。适应症： 直肠、肛门和会阴部手术,石河子大学医学院第二附属医院麻醉科,六、蛛网膜下腔与硬膜外腔联合麻醉（腰-硬联合麻醉）,1、含义：2、优点：起效快、镇痛和肌松完善、不受手术时间 限制、麻醉平面可控性较好、便于术后镇 痛。3、缺点：操作较复杂、使用不