甲状腺介入治疗.doc

23.2 甲状腺功能亢进 23.2.1概述 甲亢是甲状腺功能亢进的简称，是由多种原因引起的甲状腺激素分泌过多所至的一组常见内分泌疾病。主要临床表现为多食、消瘦、畏热、多汗、心悸、激动等高代谢症候群，以及不同程度的甲状腺肿大和眼突、手颤、胫部血管杂音等为特征，严重的可出现甲亢危相、昏迷甚至危及生命。 甲亢是一种常见病、多发病，按病因分为原发性甲亢（突眼性甲状腺肿），继发性甲亢，高功能腺瘤。原发性甲亢最为常见，约占85%-90%，病人年龄多在20-40岁之间，女性多见，男女比例约为1:4，是一种自体免疫性疾病。继发性甲亢较少见，由结节性甲状腺肿转变而来，腺体呈结节性肿大，两侧多不对称，无眼球突出，容易发生心肌损害。高功能腺瘤少见，腺体内有单个或多个自主性高功能结节，一般无眼球突出。本病的发生系由多种原因引起血中甲状腺素过多所致。以及各种精神刺激（悲伤、愤怒、惊吓、恐惧等)造成神经系统（尤其是下丘脑-垂体-甲状腺轴)功能紊乱时发生甲亢的重要因素。原发性甲亢多认为是一种自身免疫性疾病,但其发病机制尚未完全阐明。其特征之一是血清中存在具有能与甲状腺组织起反应或刺激作用的自身抗体，这一抗体能刺激啮齿类动物的甲状腺，提高其功能并引起组织的增生，但它的作用缓慢而持久。因而取名为甲状腺刺激免疫球蛋白（TSI）或甲状腺刺激抗体（TSAb）等，临床上统称为TSH受体抗体（TRAb），为本病淋巴细胞分泌的IgG,q其对应的抗原为TSH受体或临近甲状腺细胞质膜面的部分，当TSI与甲状腺细胞结合时，TSH受体被激活，以致甲状腺的功能受到刺激，引起甲亢和甲状腺肿，其作用与TSH作用酷似。现认为自身抗体的产生主要与基因缺陷相关的抑制性T淋巴细胞（Ts）功能降低有关。Ts功能缺陷导致辅助T细胞不适当致敏，并在可能由于病毒感染引起的白介素1和白介素2作用的参与下使B细胞产生抗自身甲状腺抗体。单独免疫监护缺陷不足以解释某些特异免疫病变，还需要联系到基因型阶联机制。继发性甲亢与高功能腺瘤机制也未完全清楚，或许与结节本身自主性分泌紊乱有关。抗甲状腺药、放射性131I 及手术治疗是治疗甲亢的主要方式。抗甲状腺药物包括硫脲类药物、碘剂、肾上腺素能药物、阴离子抑制剂等。需根据甲状腺功能亢进的病因、病因、病情的严重程度、患者年龄、甲状腺及非甲状腺并发症以及社会经济因素进行选择，存在不同的优点及缺陷。常用的硫脲类药物应用6-12周后甲状腺素降至正常，临床症状也有所改善，但停药后临床缓解率并不理想，且甲亢复发率高，约50%。放射性131I 目前应用广泛，一些发达国家甚至将131I治疗作为首选治疗方法，其通过其衰变过程中产生的射线，对功能亢进的甲状腺组织进行照射，有效、快速、简单、无痛，治愈率达90%以上，复发率低，但是约有10%的患者会出现甲减症。手术治疗甲亢治愈率较高，治愈率达90%-95%，甲亢复发约占3%-5%，永久性甲减出现率为4%-30%。但当以上三种方法遇到一些棘手情况，如巨大甲状腺，外科手术创伤较大，可能损伤喉上神经或喉返神经，放射性碘不适合年轻未育女性及吸碘率低的患者，服用抗甲状腺药物会出现使用无效，使用时间延长甚至并发症如（粒细胞减少、严重皮疹等）。选择性栓塞双侧甲状腺上动脉或加一侧甲状腺下动脉阻断甲状腺大部分血液供应，使甲状腺组织萎缩，达到甲状腺手术次全切的目的。甲状腺动脉栓塞术始于20世纪90年代，现在逐渐走向成熟。23.2.2 适应症与禁忌症甲状腺动脉栓塞治疗难治性Graves目前尚无明确适应症及禁忌症，目前公认的适应症为： (1)经正规服用抗甲状腺药物疗效不佳，无法使甲状腺功能控制至正常或病情有反复者。(2)对抗甲状腺药物过敏，导致颗粒细胞减少或缺乏需立即停药者。(3)甲状腺巨大，需手术才能达到长久的临床治愈，但药物难以使甲亢症状控制至应有水平，使手术难以成行者。另外甲状腺过大，术中难以暴露甲状腺上极并结扎甲状腺上动脉，外科治疗易发生难以控制的大出血和甲亢危象者。对于 (4)治疗甲亢性心脏病不能进行手水和131I治疗者。 (5)有外科治疗指征，但患者不愿意接受治疗者。(6)年轻未育或吸碘率低，不宜用131I治疗，而又不愿意长期服药和手术治疗者。除了动脉造影的一般禁忌证外，甲状腺动脉栓塞无绝对禁忌证。而年龄小于12岁、大于65岁、孕妇、有严重心肺疾患、精神病患者发病期 以及 严重甲亢性心脏病患者为相对禁忌症。23.2.3 介入诊疗前准备甲状腺动脉栓塞术要求病人住院诊疗。住院后完成病史采集、完善术前检查包括：1）实验室：血、尿、粪三大常规，传染病四项，肝功能、肾功能，血糖、电解质、凝血全套、甲状腺功能（T3、T4、TSH）。2）正位胸片和心电图。通过以上检查全面了解重要脏器脑、心、肺、肝、肾和血液系统的生理状况，判断机体有无其它病变存在，排查甲状腺亢进相关并发症。3）颈动脉彩超，查看甲状腺形态、血供、排查有无合并甲状腺其他病变，如甲状腺高功能腺瘤、甲状腺癌等。4）术前尽量使用抗甲状腺药物控制患者症状，使患者情绪稳定，心率90次/分，BMR+20%。可选择药物包括硫脲类药物、心得安，利血平等，但禁用碘剂。因为碘剂作用在于抑制甲状腺素释放，并不能阻止甲状腺素合成，甲状腺栓塞术后会致大量甲状腺素释放入血，导致甲状腺危象。23.2.4 介入诊疗操作 1）应用解剖：甲状腺主要由双侧颈外动脉发出的甲状腺上动脉和由甲状颈干发出的甲状腺下动脉供血，前者供应甲状腺的前上3/4，后者供应甲状腺的后下1/4和甲状旁腺。左右和上下甲状腺动脉之间有广泛的交通。甲状腺上动脉分支主干直径为440一550um，下动脉为300一375um，细小动脉分支为120一250 um。通过栓塞双侧的甲状腺上动脉或加栓一侧的甲状腺下动脉可达到70一80的栓塞体积，相当于手术次全切除甲状腺的量。甲状腺动脉栓塞术后可以使栓塞区域内被栓塞的动脉周围发生异物性肉芽反应及纤维组织增生，栓塞血管腔内见多核巨细胞，动脉壁鼓液变性、坏死和机化。这种动脉改变永久性地阻断甲状腺区域血流，使血管不易再通。由于缺血，甲状腺滤泡部分变性和萎缩，从而降低甲状腺激素的分泌的功能，达到治疗甲亢的目的。 2) 器械准备：血管鞘4-5F,1套；导管4-5F，一般为H1或C1导管，一般不需要微导管；亲水膜导丝0.035in150cm、或0.035in180cm 1根；栓塞微粒，直径250-350um，可选择明胶海绵、聚乙烯醇（PVA）、海藻酸钠等品种。3) 操作程序： 目前选择性甲状腺动脉导管术主要是在局麻下经皮经右股动脉穿刺入路。采用Seldinger法，经导丝置换4F或5F Headhunt(猎人头)导管后，在D5A的透视监视下导管分别经双侧的颈外动脉及锁骨下动脉发出的甲状颈干进入甲状腺动脉进行选择性双侧甲状腺上、下动脉造影以了解甲状腺的动脉供血情况，包括各支血管的供血范围及变异情况。Graves病在一般情况下均见有2-3支甲状腺动脉增粗，主要是双甲状腺上动脉增粗为主，并有腺体染色增浓和明显的静脉引流。根据甲状腺动脉血管增粗程度、血流量和腺体肿大情况栓塞23支动脉。一般应同时栓塞双侧的甲状腺上动脉，如果造影时发现一侧的甲状腺上动脉供血不足该侧甲状腺体积的1/2，需加栓同侧甲状腺下动脉。栓塞目的是造成靶血管范围内的甲状腺组织的细胞坏死和功能缺失。为保证桂塞效果，应选用永久性栓塞材料。目前主要选择PVA(聚乙烯醇)颗粒，直径应在150-250 um为宜，它除了可以栓塞甲状腺细小动脉之外，还引起腺体滤袍的明显变性、萎缩。用直径在350一400 Pm的较大颗粒栓塞，仅可以栓塞分文动脉，而细小动脉仍然部分通畅，虽可以引起滤泡的变性，但萎缩的发生却不如前者。侧支循环可以利用仍然开放的细小动脉重新恢复对甲状腺组织的供血，从而导致治疗后病情复发。PVA在与非离子造影剂混台后应在透视监视下仔细地缓慢注入靶血管，以防止栓塞剂反流造成意外栓塞。一般栓塞至甲状腺动脉的主要分支即可，无须主干栓塞即可以达到应有的目的，还使栓塞剂不易意外反流。复查造影证实栓塞区域满意达标后，缓慢拔除导管，以肝素生理盐水10-20ml冲洗股动脉的导管鞘。保证病人穿刺区域无菌的条件下，将病人从DSA检查床上移出至转运床，转移病人至介入手术室的观察室或监护室，拔出血管鞘，手指持续压迫股动脉穿刺点及头侧5cm区域10分钟左右，彻底止血。松开手指压迫后观察无出血后，于此区域覆盖无菌纱布10层左右，绷带或弹力绷带加压包扎6-8小时，以牢固永久止血。4) 疗效判定：目前国内外报告的初步临床经验表明，介人性甲状腺动脉桂塞治疗可以使得70-80的甲状腺体积得到栓塞，达到手术次全切除甲状腺的量，并使甲亢得到临床治愈。有助于解决传统疗法难以解决的临床实际问题。近期和中期疗效肯定，同时又有安全、简便、创伤小、疗效好的优点。可以作为甲亢独立的治疗方法，尤其是对内外科治疗均有困难的病例。对甲亢的复发率，甲低和甲旁低下的发生率以及远期疗效等，仍有待于临床做进一步大样本长期深入研究。23.2.5 介入诊疗后处理与随访栓塞木后给予抗生家及泼尼松(15g/d)37天。停用或减少抗甲状腺药物。观察心率、颈围和颈部血管杂音的变化，定期复查了解甲状腺功能，必要时行甲状腺二维彩色多普勒复查。23.2.6并发症预防与治疗 栓塞后均出现轻、中度颈前区疼痛，病人可忍受或服用止疼剂缓解。多数有体温升高(37.5-39)，或有轻度声嘶(甲状腺