肾脏病常用的实验室检查

肾脏病常用的实验室检查,兰大二院 实诊教研室 石 翀,肾脏病常用的实验室检查,肾脏的主要功能： 1、产生尿液：滤过、重吸收、分泌 2、调节酸碱平衡 3、内分泌：肾素、前列腺素、EPO、 Vit D3,肾脏病常用的实验室检查,肾脏病常用的实验室检查三大部分内容1、尿液的检查2、肾功能检查3、肾活检病理检查,肾脏病常用的实验室检查,肾脏病实验室检查 “思路” 症状 (眼睑浮肿、腰区酸痛) 尿液检查（尿常规、尿NAG,RBP, 1 、 2 MG,mALB） 肾功能检查（尿素氮、肌酐、尿酸、Ccr、CC等） 结合临床其他症状、体征（蛋白尿、高血压等） 初步诊断 肾活检病理检查，判断组织学类型、预后,肾小球功能的检查,肾小球滤过率 (glomerular filtration rate. GFR) ： 单位时间内（分钟）经肾小球滤出的血浆液体量。肾血浆清除率(renal clearance rate):双肾于单位 时间(分钟)内,能将多少毫升血浆中的某物质全部清除. C=UVP关系：利用各种物质的肾血浆清除率实验评估肾小球 滤过率,肾小球功能的检查,一、菊粉清除率:是反映GFR的金指标，但测定方法复杂。二、内生肌酐清除率: (endogenous creatinine clearance , Ccr) 定义：肾单位时间内，把若干毫升血液中的内生肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率。 Ccr=尿cr每分钟的尿量血cr,内生肌酐清除率,肌酐的代谢：肌酸磷酸肌酸肌酐肾脏排出 血液中的肌酐来源有内、外源性两种，在严格控制饮 食条件和肌肉活动相对稳定时，其含量主要受内源性肌酐的影响。Ccr的参考范围: 80-120ml/min（矫正清除率）Ccr测定的临床意义及评价： 1、是较早反映GFR的敏感指标。敏感度68%。 2、局限：肌酐代谢异常、服用药物 、老人或小儿 肌肉容量较少等情况时 ，影响Ccr的测定值。,肾小球功能的检查,三、胱氨酸蛋白酶抑制剂C（Cystatin C） 1、 Cystatin C的代谢特点：由有核细胞恒定产生，存在于血液、脑脊液、精液、乳汁等体液中。血中浓度不受性别、年龄、饮食、炎症等干扰。由于其生成恒定，排出量不受食物干扰，全部由肾小球滤过而清除，也不会被重吸收，是GFR的理想标志物。2、 Cystatin C的临床意义及评价：是评价GFR早期、灵敏指标。特别是对老人、新生儿、糖尿病肾病的早期诊断等有意义。,肾小球功能的检查,四、血清肌酐的测定（serum creatinine, Scr）肌酐的代谢特点：血中肌酐经肾小球滤过排出体外，肾小管基本不重吸收且排泌量较少，在外源性肌酐摄入量稳定情况下（测定前三天禁食肉类，避免剧烈活动），血中浓度取决于肾小球滤过能力。当肾实质损害，GFR降低，达正常情况下的1/3时，血中肌酐浓度急剧上升。参考范围：男性：53 - 106mol/L 女性：44 - 97 mol/L,肾小球功能的检查,四、血清肌酐的测定临床意义及评价：、血清肌酐增高 ： 各种原因引起的肾小球滤过功能减退、鉴别肾前性和肾实质性少尿：器质性肾衰竭血肌酐升高明显，常超过200umolL；肾前性少尿血肌酐浓度上升不明显，多不超过200umolL。、与肌肉总量呈正比。、不灵敏（敏感度58%），非早期诊断指标。但测定方法成熟，简单，可用于慢性肾功不全的分期、透析前后的监测。,肾小球功能的检查,五、血清尿素氮测定（blood urea nitrogen, BUN）尿素氮的代谢特点：是蛋白质代谢的终末产物，主要是经肾小球滤过随尿排出，肾小管也有排泌，当肾实质受损害时，肾小球滤过率降低达1/2时，血浓度增加。参考范围：成人：3.2 - 7.1mmol/L 儿童: 1.8 - 6.5mmol/L,肾小球功能的检查,五、血清尿素氮测定临床意义及评价:1、血中尿素氮增高见于： 器质性肾功能损害（肾性氮质血症),伴有血肌酐。 肾前性少尿（肾前性氮质血症）,血肌酐不升高。 蛋白质分解或摄人过多,此时血肌酐一般不升高。,肾小球功能的检查,五、血清尿素氮测定临床意义及评价:2、BUN/Cr比值，可用于鉴别肾性、肾前性氮质血症。3、不灵敏（敏感度50%），非早期诊断指标。肾功能轻度受损时，尿素氮可无变化，但GFR下降至50以下，BUN可升高。,肾小球功能的检查,Ccr、 Cr 、BUN在不同肾脏疾病时的变化 Ccr Cr BUN (ml/min) (umol/L) (mmol/L)肾功能衰竭 正常 正常 or(178) (9)(尿毒症前期) 尿毒症期 (445) (20)肾外因素 正常 正常 ,肾小球功能的检查,六、血清尿酸测定（uric acid）尿酸的代谢特点：是嘌呤代谢的终末产物，人类大部分来自鸟嘌呤，主要是经肾小球滤过随尿排出，肾小管98-100%重吸收,清除率较低。血浆中以游离单钠尿酸盐形式存在，饱和度为416umol/L，过多时可在组织中结晶沉淀，称为痛风。参考范围：男 性 ：268 488 umol/L 女 性 ：178 387 umol/L,肾小球功能的检查,六、血清尿酸测定（uric acid）临床意义及评价: 1、 血中尿酸增高见于： 原发性高尿酸血症 肾脏疾病 白血病、肿瘤2、与肌酐、尿素氮相比，是反映GFR的较灵敏指标，但不特异。,肾小球早期损伤检测,一、尿液转铁蛋白(Transferrin , Tf) Tf 的代谢特点:肝脏合成的结合金属的糖蛋白,电泳分类1-球蛋白,主要生理功能是运输铁,属急性时相反应蛋白.Tf正常情况下不能通过肾小球滤过膜.早期肾损伤时肾小球基底膜内外疏松层硫酸肝素糖蛋白含量减低,负电荷位点明显减少,使带负电荷(PI=5.7)的循环中的Tf自肾小球滤过膜滤过,出现在尿液中.尿液 Tf 检测的临床意义:是早期肾小球损伤的指标之一,主要反映肾小球滤过膜电荷选择屏障受损.,肾小球早期损伤检测,二、尿微量白蛋白(microAlbumin ,mALB) mALB的概念:尿中某些蛋白质的排泄呈亚临床升高(20-200mg/24h),用常规定性或定量方法难以检测出，是 一种病理现象. mALB的代谢特点: 血浆中的白蛋白带负电荷(PI=4.9),在正常情况下与肾小球基底膜所带电荷相同,绝大部分不能通过肾小球滤过膜.滤过膜电荷选择屏障受损时, ALB自肾小球滤过,出现在尿液中. 参考范围：20 200mg/24h mALB检测的临床意义:是早期肾小球损伤的 指标之一,与Tf一起,用于糖尿病肾病的早期诊断与治疗监测. 用于高血压肾病、药物性肾毒作用检测以及子痫前期肾损伤的筛查和疗效评估.,肾小管功能的检测,一、远端肾小管功能试验1、肾脏浓缩和稀释功能试验（concentration dilution test） 方法:正常进食,分别于早10、12、下午2、4、6、8时各留昼尿一 次，至次晨8时作为夜尿。 参考范围:24小时尿量：1000-2000ml,昼尿量/夜尿：3 4/1， 12h夜尿量1.020,比重差0.009 临床意义:少尿+高比重: 肾前性少尿（血容量不足） 多尿+低比重: 肾小管浓缩功能下降（肾实质性损害）2、尿渗量测定(urine osmol ,Uosm) 参考范围:600-1000 ( mOsm/kgH2O ) 临床意义: 升高:肾前性少尿 减低:肾小管浓缩功能下降,肾小管功能的检测,二、近端肾小管功能试验（一）尿酶：肾小管上皮细胞的各种酶,统称尿酶. 尿液 N-乙酰-D-葡萄糖苷酶 ( -N-Acetylglucosamidase,NAG ) 是一种细胞内溶酶体酶,分子量140000,血中的NAG不能通过滤过膜, 肾近曲小管上皮细胞富含NAG. 尿液NAG上升程度与肾小管损伤程度呈正比。 参考范围： 18.5 U/L 临床意义：1、肾小管损伤 2、肾移植监测 3、肾炎、肾病综合征早期,肾小管功能的检测,二、近端肾小管功能试验（二）尿液低分子量蛋白（ LMWP） ：指分子量小于50000的蛋白，可通过肾小球滤过膜，在近曲小管95-99%被重吸收，尿中排出量很少，当肾小管重吸收功能受损时，LMWP排出量增加，是早期肾损伤标志。 1、尿-微球蛋白（MW：26000-33000） 酸性环境不易被破坏 0-15 mg/L 2、尿2-微球蛋白 （ MW：11800 ） 酸性环境极易被水解 0.2 mg/L 3、尿视黄醇结合蛋白(RBP) （MW：21000） 酸性环境稳定 （ 视黄醇-RBP-PA ）复合体 100ug/24h,肾功能实验的定位,功能定位 常用检查法 早期诊断指标肾小球滤过功能 内生肌酐清除率(Ccr） cystatin C BUN、Cr、UA mALB、Tf近端肾小管功能 肾小管葡萄糖最大重 尿 NAG、尿RBP 吸收量（TmG）试验 尿1、 2-MG 远端肾小管功能 尿液浓缩稀释试验 尿渗量试验酸碱失衡 二氧化碳结合力 (C02CP),肾脏病常用的实验室检查,思考题1、肾小球、肾小管功能的实验室检查各有哪些？各有何特点？2、肾功能早期损害的实验室指标有哪些？各有 何临床意义？,病例讨论（乏力、浮肿、蛋白尿）,患者 ，男性27岁，因全身乏力1年，泡沫样小便9个月于2001、2、13收住院。患者1年前感全身乏力，未引起重视。去年3月婚前查体时发现肝功异常（ALT 200u/L），HBsAg（+），在当地门诊给予甘立欣静脉点滴保肝治疗，反复查乙肝五项示：HBsAg（+），抗HBe（+）。保肝治疗过程中出现泡沫样小便，无面部及双下肢浮肿，未进行尿常规检查。入院前3天在我院门诊行常规检查时：血Cr134umol/L，尿常规：Pro+，BLD+，为进一步治疗收住院。否认乙肝病史，过去史无特殊。个人史及家族史无异常。,病例讨论（乏力、浮肿、蛋白尿）,体格检查： Bp125/75mmHg ，一般情况好，营养发育正常，无明显肝病容，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点、蜘蛛痣等，颜面无浮肿，巩膜无黄染，腹平坦、软，肝脾未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音（-），双下肢轻度凹陷性浮肿。 化验检查：大便常规（-）。尿常规Pro+，BLD+。血常规：WBC 6.2109/L，RBC 5.121012/L,Hb 162g/L,HCT 0.46,PLT 204109/L 。乙肝五项: HBsAg（+）、抗HBe（+）。ALT 61U/L,AST 39U/L,TP 49.6g/L,ALB 28g/L,GLOB 21.6g/L,A/G 1.3。CHO 11.03mmol/L,TG 1.70mmol/L。BUN 8.51mmol/L,Cr 140.5umol/L。Ca 2.11mmol/L,P 1.27mmol /L. CO2 CP27.7mmol/L UA 348umol/L。24小时尿蛋白4.9g。HBV-DNA 提示有病毒复制 (正常阴性)。自身抗体系列均阴性，ANA阴性。B超检查:左肾106.2cm，右肾6.84.3cm，肾实质回声均匀，集合系统无分离，胆