围术期血糖管理

围术期血糖管理 浙江省丽水市中心医院麻醉科-郑旺福,概述,围术期血糖增高围术期血糖降低围术期血糖异常,增加患者的死亡率和并发症发生率，影响远期预后,围术期管理,一、术前评估与术前准备二、围术期血糖监测和控制目标三、血糖控制方案四、术后管理,一、术前评估与术前准备,（一）术前评估1、既往有糖尿病病史的患者的评估 糖尿病类型、病程、目前的治疗方案、血糖水平、有无糖尿病并发症以及并发症的严重程度。 HbA1C反映术前三个月的平均血糖水平，是血糖长期控制的可靠指标。糖尿病患者除监测空腹、三餐后、睡前血糖谱之外，推荐术前检测HbA1C，结果7%者提示血糖控制满意。2、既往无糖尿病病史者 如果年龄45岁或体重指数BMI25kg/m2，同时合并高血压、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心脏外科、神经外科、骨科、器官移植、创伤等高危手术者，推荐筛查HbA1C。HbA1C6.5%诊断糖尿病；HbA1C6.5%，合并血糖升高者，提示应激性高血糖。,3、筛查引起围术期血糖波动的因素血糖升高 糖皮质激素、生长抑素、缩血管药物和免疫抑制剂血糖降低恶性肿瘤、心衰、肝肾功能不全、严重感染,（二）术前准备1、手术当日停用口服降糖药 磺脲类 双胍类 术前最好停用24小时非胰岛素注射剂,2、入院前已使用胰岛素者 中长效胰岛素加控制餐后血糖的短效胰岛素的联合方案手术安排当日第一台，停用短效胰岛素，继续使用中长效基础胰岛素,术前皮下注射胰岛素剂量调整,手术当日彻底停用胰岛素原用方案，需要时使用持续静脉输注胰岛素控制术前血糖,1）手术时间长、术后当日仍无法进食的大手术2）术前完全依赖皮下短效胰岛素治疗3）医院缺少管理皮下胰岛素泵的专业人员。,（三）手术时机1、合并糖尿病高血糖危象（糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗性综合症）糖化血红蛋白水平8.5%推迟择期手术。2、长期血糖控制良好，应激性血糖升高的患者可以行择期手术。术前空腹血糖180mg/dl(10mmol/L)，随机或餐后2小时216mg/dl(12mmol/L)为宜,二、血糖监测和控制目标,（一）血糖监测1、测量方法床旁快速血糖仪测量指血动脉或静脉血气分析是围术期血糖监测的金标准2、监测频率禁食患者 46小时术中 12小时重危大手术或静脉输注胰岛素的患者 3060分钟体外循环、心脏停搏、降温复温期间 15分钟,（二）围术期血糖控制目标1、正常饮食的患者 餐前血糖(7.8mmol/L)， 餐后血糖和随机血糖(10.0mmol/L) 禁食期间血糖(10.0mmol/L)。 术中和术后血糖控制7.8mmol/L(10.0mmol/L) PACU过渡期间血糖4.0mmol/L12.0mmol/L,2、术后ICU住院时间3日的血糖目标(8.4mmol/L)3、血糖长期升高者围术期不宜下降过快。与高血糖相比，血糖波动时围术期死亡的风险更高。 脑血管疾病患者对低血糖耐受差，目标值可放宽至12.0mmol/L。血糖最高不超过13.9mmol/L。4、整形手术建议血糖目标适当降低 6.0mmol/L8.0mmol/L,三、血糖控制方案,（一）高血糖1、围术期多数患者胰岛素敏感性降低，血糖增高，术中一般输注无糖液 糖尿病患者围术期需要输注含糖液体者，建议液体中按糖(g):胰岛素(U)=4:1的比例加用胰岛素。2、胰岛素是控制围术期高血糖的唯一药物。血糖(10.0mmol/L)开始胰岛素治疗。3、胰岛素静脉使用起效快，方便滴定剂量。术中和术后ICU首选,围术期静脉胰岛素剂量参考方案,（二）低血糖1、低血糖可能引起生命危险，危害很大血糖(2.8mmol/L)时出现认知功能障碍长时间(2.2mmol/L)的严重低血糖可造成脑死亡。脑损伤患者难以耐受(5.6mmol/L)以下的血糖水平。发生一次低血糖即可增加围术期死亡率。静脉输注胰岛素的患者血糖(5.6mmol/L)应重新评估，调整药物方案。 血糖70mg/dl(3.9mmol/L)立即停用胰岛素 升血糖处理可进食的清醒患者立即口服1025g快速吸收的碳水化合物（如含糖饮料）不能口服的静脉推注50%葡萄糖20-50ml；没有静脉通路者肌注1mg胰高血糖素。之后持续静脉点滴5%或10%葡萄糖维持血糖，每515分钟监测一次直至血糖(5.6mmol/L)。,2、根据患者的血糖水平、基础胰岛素用量、手术应激大小等因素确定胰岛素用量。个体化用药，小量微调，密切监测，避免发生低血糖。3、优化循环容量，监测并维持电解质在正常范围内。持续静脉输注胰岛素的患者可考虑同时给予0.45%NaCl+5%GS+0.15%（或0.3%）KCl的液体，有利于提供胰岛素作用的底物，维持水电解质平衡。,四、术后管理,（一）术后早期管理1、术中持续静脉输注胰岛素者建议继续使用到术后24小时以上2、病情稳定后过渡到胰岛素皮下注射，尽早恢复进食，有利于尽快恢复术前常规治疗方案,（二）出院前准备1、入院前使用胰岛素的患者在出院前12天恢复原有方案。2、饮食正常规