胆囊结石伴急性胆囊炎.doc

胆囊结石伴急性胆囊炎（胆囊炎）入院记录主诉：腹胀、腹痛，伴呕吐、发热5天。 现病史：患者5天前无明显诱因出现突发腹胀、腹痛，呈持续性绞痛，以右上腹为著，无放射痛。伴恶心、呕吐、厌食；伴寒战高热；无嗳气及返酸，无呕血及黑便，无腹泻，稍有血尿，无尿痛，无全身皮肤黏膜黄染等异常。在家行输液抗炎治疗，腹痛少减轻。今为求系统治疗来我院诊治，行彩CT检查提示：1、肝内胆管小结石；2、胆囊炎并胆囊小结石。门诊以“ 胆囊结石并急性胆囊炎”收住我科。患者自发病以来，患者饮食差、睡眠尚可，未解大便，2天前小便稍带血，现小便色黄，体重减轻约5Kg。 既往史：既往体健，无高血压、糖尿病及脑血管疾病史；无肝炎，肺结核等传染病密切接触史；无外伤、手术史，无输血史。无药物及食物过敏史。预防接种史随当地进行。 个人史：出生生长于原籍，无外地久居史，生活规律，已戒烟，无酒等不良嗜好，无毒物接触史，适龄结婚，育2子1女，配偶及子女体健。 家族史：家族中无类似病人，无结核及肝炎患者,无家族性及遗传性疾病史。 体格检查T 36.5 P 80 次/分 R 20 次/分 BP 123/79 mmHg 老年男性，发育正常，营养良好，神志清，精神可，自主体位，查体合作。皮肤、巩膜未见黄染。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，五官端正，眼睑无水肿，两侧睑裂等大，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反应灵敏；听力正常，外耳道未见异常分泌物，乳突无压痛；鼻腔无异常分泌物，通气良好；咽无充血，扁桃体不大。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧触觉语颤对称，叩诊未及局部实变区，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音；心率80次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部查体见外科情况。脊柱及四肢未见畸形，肢体活动灵活，肌力正常。肛门外生殖器无异常。肱二、三头肌及跟、膝腱反射正常，巴彬斯基征，脑膜刺激征阴性。 外科情况：腹部稍隆起，无腹壁静脉曲张,未见胃型、肠型及蠕动波；右上腹压痛不明显，Murphy征（+），肝脏、脾脏肋下未触及，未扪及腹部包块，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分钟，未闻及气过水声。 辅助检查时间项目结果医院2007-06-06彩超胆囊炎胆汁淤积胆囊结石。滨医附院2009-10-05上腹CT1、肝内胆管小结石；2、胆囊炎并胆囊小结石。滨医附院初步诊断:胆囊结石伴急性胆囊炎首程病例特点：1.患者张悦喜，男，61岁因“腹痛，伴呕吐、发热5天”入院。2.患者5天前无明显诱因出现突发腹胀、腹痛，呈持续性绞痛，以右上腹为著，无放射痛。伴恶心、呕吐、厌食；伴寒战高热；无嗳气及返酸，无呕血及黑便，无腹泻，稍有血尿，无尿痛，无全身皮肤黏膜黄染等异常。在家行输液抗炎治疗，效果欠佳。今为求系统治疗来我院诊治，行彩CT检查提示：1、肝内胆管小结石；2、胆囊炎并胆囊小结石。门诊以“ 胆囊结石并急性胆囊炎”收住我科。患者自发病以来，患者饮食差、睡眠尚可，未解大便，2天前小便稍带血，现小便色黄，体重减轻约5Kg。3.T 36.5 P 80次/分 R 20次/分 BP 123.0/79.0mmHg,老年男性，一般情况可，神志清精神可，自主体位，查体合作，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊未见明显异常。腹部稍隆起，无腹壁静脉曲张,未见胃型、肠型及蠕动波；右上腹压痛明显，Murphy征（+），肝脏、脾脏肋下未触及，未扪及腹部包块，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分钟，未闻及气过水声。4.辅助检查：上腹CT 1、肝内胆管小结石；2、胆囊炎并胆囊小结石。彩超 胆囊炎胆汁淤积胆囊结石。初步诊断：胆囊结石伴急性胆囊炎诊断依据：1、患者张悦喜，男，61岁因“腹痛，伴呕吐、发热5天余”入院。2、腹部稍隆起，无腹壁静脉曲张,未见胃型、肠型及蠕动波；右上腹压痛不明显，Murphy征（+），肝脏、脾脏肋下未触及，未扪及腹部包块，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分钟，未闻及气过水声。3、上腹CT 1、肝内胆管小结石；2、胆囊炎并胆囊小结石。彩超 胆囊炎胆汁淤积胆囊结石。鉴别诊断：1、细菌性肝脓肿：临床常表现为：寒战高热、肝区疼痛、肝肿大。 彩超、CT可鉴别。2、急性胰腺炎：常有暴饮暴食、饮酒，胆石病等病史临床表现为：腹痛、腹张、恶心、呕吐腹膜炎体征血AMY及彩超、CT等有助于鉴别。3、急性阑尾炎：典型者表现为转移性右下腹痛，可伴有恶心呕吐等非特异性消化道症状。查体常有麦氏点压痛反跳痛，结肠充气试验可阳性，彩超检查可见阑尾肿胀增粗，手术切除，病理检查可确诊。诊疗计划：1.完善各项辅助检查，进一步明确诊断；2.解痉止痛、补液及对症支持处理；3.做好术前准备，择期手术，必要时急症手术治疗。一般护理记录：患者因右上腹胀痛伴寒战、发热4天，CT检查示肝内胆管结石于10：00步行入院。患者于4天前无明显诱因出现右上腹胀痛伴寒战、发热，在当地输液治疗缓解，来我院行CT检查示肝内胆管结石、胆囊结石，为行手术治疗入院。既往体健。查体：中年男性，一般情况可，入院血压123/79mmHg，体温37.3；腹部膨隆，右上腹压痛。入院后给予肝胆外科护理常规，完善辅助检查，介绍病区环境、住院制度、负责医师护士，指导清淡饮食。无危重护理记录术前小结：患者张悦喜，男，61岁因“腹痛，伴呕吐、发热5天”入院。T 36.5 P 80次/分 R 20次/分 BP 123.0/79.0mmHg,老年男性，一般情况可，神志清精神可，自主体位，查体合作，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊未见明显异常。腹部稍隆起，无腹壁静脉曲张,未见胃型、肠型及蠕动波；右上腹压痛明显，Murphy征（+），肝脏、脾脏肋下未触及，未扪及腹部包块，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分钟，未闻及气过水声。术前诊断：胆囊结石伴急性胆囊炎手术指征：腹痛，伴呕吐、发热5天。诊断：胆囊结石伴急性胆囊炎。拟施手术名称和方式：胆囊切除术拟施麻醉方式：气管内插管全麻静吸复合麻醉注意事项：严格无菌原则，术中解剖仔细，注意避免损伤血管、神经、肠管等重要脏器结构。已将手术必要性、可能性及危险性告知患者及其家属，均表示理解，同意手术，并已在手术协议书上签字。手术日期：2009-10-08，11:00手术记录：姓名： 张悦喜 性别： 男 年龄： 61岁 手术日期：2009年10月17日，12:06临床诊断：术前诊断胆囊结石伴急性胆囊炎术后诊断胆囊结石并急性坏阻性胆囊炎病理诊断：急性坏疽性胆囊炎并周围炎。切下标本送病理：是手术名称：胆囊切除术手术者：张兴元助手：林绪涛 吴鹏护理：李雪梅手术时间：共用1小时19分钟 术中输血： 麻醉方法：气管内插管全麻静脉复合麻醉麻醉者：贾树山手术经过：麻醉成功后，患者平卧于手术台上，术野常规消毒、铺无菌巾单，取右侧肋缘下斜切口长约15cm，逐层切开腹壁全层入腹，洗手探查见胆囊明显增大，约1255cm大小，壁增厚，张力高，穿刺抽出脓性胆汁，胆囊三角炎性水肿，解剖结构不清，探查肝脏、脾脏、胃肠、盆腔等未见明显异常，证实诊断后决定行逆行法胆囊切除。首先行胆囊穿刺减压，吸出脓性胆汁约100ml，混有较多泥沙样结石，然后以艾利斯钳提起胆囊底部，沿胆囊与肝脏之间的间隙剥离胆囊床，直至胆囊颈部，靠近胆囊结扎切断胆囊动脉，仔细辨认胆囊管、