心律失常及其护理

,心律失常及其护理,程茜2013-03-14,心律失常的概念,正常心脏在窦房结控制下节律整齐地跳动，跳动频率随生理状况而变化。 凡是各种原因所致的心脏跳动节律、频率、起源部位、传导速度与激动次序的异常即为心律失常。,按其发生的原理，区分为冲动形成异常和冲动传导异常。 出现心律失常，应尽可能寻找原因进行治疗，其治疗包括心理、药物、电学治疗（起搏、电复律、射频消融等）及外科治疗。,心律失常的分类,1、心房颤动2、室性心动过速3、室上性心动过速4、房室传导阻滞5、病态窦房结综合征6、恶性心律失常,一、心房颤动,心房颤动是临床最常见的一种心律失常。病因：多种心血管病都可引起房颤。器质性心脏病如冠心病、高血压病、心包炎、风湿性心瓣膜病（尤其是二尖瓣狭窄）等心脏和非心脏手术时可诱发房颤，如心脏手术后、先天性心脏病（尤其是房间隔缺损）、病态窦房结综合症、药物所致如洋地黄、拟交感神经药、抗抑郁药等系统性疾病如甲状腺功能亢进或减退、严重感染、恶性肿瘤等,一、心房颤动,临床表现心室率100-160次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏不规则，脉搏短绌（脉率心率）。患者有心悸、胸闷等症状。房颤有较高的发生体循环栓塞的危险，临床上以脑栓塞常见，是房颤患者致残、致死的重要原因之一。,一、心房颤动,心电图特征各导联无正常P波，代之以大小不等形状各异的f波(纤颤波)，尤以V1导联为最明显，心房f波的频率为350600次/min；2. 心室律绝对不规则，心室律快慢不一；3. QRS波一般不增宽；,一、心房颤动,心电图特征4. 若是前一个RR间距偏长，而与下一个QRS波相距较近之处，可出现一个增宽而变形的QRS波，形态酷似室性早搏，实为房颤伴室内差异传导。 许多心脏疾病如冠心病，风心病等均有可能发生，房颤与心房扩大和心房肌受损有关。但也有少数房颤患者可无明显器质性心脏病变，这类房颤多呈阵发性。,心房颤动的治疗与护理,1、控制心室率静息状态下，心室率110次/分，应立即处理。房颤患者因心室率快伴发低血压和肺水肿，先静推地尔硫卓或维拉帕米，并做好电复律的准备。对于心室率不快但伴有轻度症状者，可采用口服药物治疗如地高辛等。心室率慢的房颤，一般心室率60次/分，不要应用延缓房室结传导的药物。部分患者在运动时心室率增快，可考虑预防性给药。对于症状性心室率过缓者，可能需要安装心脏起搏器。,心房颤动的治疗与护理,2、恢复窦性心律30%-50%新发生房颤在48h内可自发地恢复窦性心律。对于持续性房颤者，若左房直径45mm，房颤病程1年、左房内无血栓，可考虑恢复窦性心律治疗。目前临床上应用的是同步电复律、药物复律、射频消融及外科迷宫手术、植入或心房除颤器等。,心房颤动的治疗与护理,3、抗凝血治疗治疗窗窄，很小剂量的变化就能导致血栓或出血，应严密观察口腔、鼻腔和皮下有无出血，有无大便隐血及血尿，避免过度劳累和易致损伤的活动。增加富含维生素K食物的摄入。,心房颤动的治疗与护理,4、其他治疗嘱患者安静、卧床休息，给予高流量氧气吸入，心电监护。建立静脉通道，遵医嘱合理用药。,心房颤动的治疗与护理,5、教会患者在安静状态下自数脉搏并判断是否规则，坚持每日记录脉搏。如脉搏60次/分，有黑曚症状，应与医生联系，做心电图。,二、室性心动过速,室性心动过速，是一种起源自希氏束分叉以下、左室或右室，至少连续3次，频率在100-250次/分的心动过速。为恶性心律失常之一，需要在短时间内予以控制，否则可导致休克、心力衰竭，甚至导致心室颤动而猝死。,二、室性心动过速,病因：大多数有器质性心脏病，如冠心病，特别是心肌梗死的患者、高血压性心脏病、风湿性心脏病、心肌病等。其他病因包括缺氧、电解质紊乱（低钾、低镁）、药物中毒（如洋地黄、抗心律失常、交感胺类、磷酸二酯酶抑制药、三环类抗抑郁药）。此外心脏插管、心血管造影、心脏手术过程中亦可出现室速。,二、室性心动过速,临床表现：伴有器质性心脏病者，常有心悸、气短、胸闷、头晕，严重者可发生晕厥、脑缺血、心力衰竭、心源性休克、心肌梗死，甚至发展为室扑、室颤。无器质性心脏病或短暂发作者症状较轻。,二、室性心动过速,心电图示：3个或3个以上连续、快速的QRS波群宽大畸形，QRS波群时限0.12s，心室率100次/分，如见有波与QRS波群分离或心室夺获，则室性心动过速可确诊。,室性心动过速的治疗与护理,1、终止室性心动过速药物，如胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺等。同步电复律：如患者已发生晕厥、低血压、休克、心绞痛、心力衰竭时首选电复律，药物治疗无效的室速亦应用电复律。一般首次给予100-200J同步电复律。如首次电复律无效，可逐渐增加能量。对洋地黄中毒引起的室速，不宜用电复律，应给予药物治疗。心脏程序电刺激：有一定风险，应具有除颤等抢救设备。,室性心动过速的治疗与护理,2、控制室性心动过速积极治疗原发病和诱发因素，如心肌劳损、心肌缺血、心力衰竭、低钾血症、电解质紊乱及缓慢心律失常。置入式心脏复律除颤器（ICD）：对反复发作，药物治疗无效者，置入ICD可减少猝死危险性，提高生存率。,室性心动过速的治疗与护理,2、控制室性心动过速导管射频消融术：经心腔内电生理检查，明确室速的机制，可行导管射频消融以根治室速。起搏治疗：通过起搏以提高心室率，可控制尖端扭转性室速的发作。起搏治疗也适用于发生在心动过缓基础上的室速，如房室传导阻滞、病态窦房结综合症等。,室性心动过速的治疗与护理,3、其他治疗应立即给予高流量氧气吸入和心电监护，建立静脉通道，遵医嘱合理用药。,三、室上性心动过速,室上速是较常见的一组心律失常，多在青壮年时发病，一般表现为阵发性，其中绝大多数由折返机制引起，射频消融可根治。 病因：室上速发生机制有折返、自律性升高及触发活动3种。,三、室上性心动过速,临床表现：主要为阵发性心悸、突发突止，心动过速持续时间可有头晕、胸闷、气短等症状。脉搏、心率快，多在140-200/min，但亦可慢至90/min，高达260/min，心律一般整齐。有的患者可出现低血压。,三、室上性心动过速,发作前,发作中,心电图特征1. QRS波通常无增宽变形。2. 心室率为150240次/min，绝对匀齐。室上性阵发性心动过速不一定具有器质性心脏疾患，但常有反复发作趋势。,室上速的治疗与护理,1、刺激迷走反射刺激迷走神经方法使其终止，护理上要注意心律的变化，如果突发心脏停搏，应立即停止刺激迷走神经，给予肾上腺素或阿托品。常用方法：屏气法：令患者深吸一口气后屏气，在用力做呼气运动。咽部刺激法：手指、筷子、压舌板刺激咽部，引起恶心、呕吐。颈动脉窦按压法：患者取卧位，头稍向后仰并转向一侧，术者用示、中、环指并拢放在甲状软骨上缘水平胸锁乳突肌内缘，向颈椎方向轻轻按压颈动脉窦，每次10s，休息片刻重复按压。切不可双侧同时按压，有脑出血病史者禁用。 眼球压迫法：患者平卧、闭目，嘱其眼球向下看。术者用拇指压迫眼眶下方眼球上部，每次10-20s。不宜同时按压两侧，有青光眼者忌用。,室上速的治疗与护理,2、药物终止心动过速如三磷腺苷、毛花苷C及维拉帕米、普罗帕酮等。用药过程中需连续心电图及血压监测。,室上速的治疗与护理,3、同步电击复律发作时如心率过快260/min，或伴有QRS波群增宽畸形，基础心脏病加重，伴有严重血流动力学障碍，如心力衰竭、心绞痛、晕厥或经过治疗无效者，应给予同步电击复律，每次50-100J。休克者于电击前先行升压治疗。,室上速的治疗与护理,4、经食管心房起搏终止心动过速经食管插入电极导管接近心房位置，采用心脏刺激仪，用高于心动过速的频率发放SISI电脉冲，通常可迅速终止 心动过速。,室上速的治疗与护理,5、射频消融术对反复发作或药物难以奏效或不能长期服药的房室结折返性心动过速，宜做射频消融术，以期根治。射频消融术安全、迅速、有效且能治愈。,室上速的治疗与护理,6、给予高流量吸氧和心电监护建立通畅的静脉通路，纠正低血压。,四、房室传导阻滞,房室传导阻滞是指房室交接区脱离了生理不应期后，冲动从心房传到心室的过程受阻而出现传导延长，部分或完全中断。根据其阻滞程度，可分为一度、二度、三度，根据其阻滞部位可分为心房-房室结、房室结、房室结-希氏束及束支水平。,四、房室传导阻滞,病因：房室传导阻滞多为病理性，如心肌缺血、心肌梗死、急性心肌炎、风湿热、手术后、药物中毒和高钾血症可引起急性短暂性房室传导阻滞。慢性房室传导阻滞可以呈间歇性或持续性，常见于冠心病、扩张性心肌病、传导系统纤维化和心肌侵润性疾病。,四、房室传导阻滞,临床表现：患者有不同程度的脑、心、肾等脏器供血不足的临床表现，如记忆力减退、头痛、失眠、心悸、心绞痛，严重者可有黑曚甚至晕厥或阿-斯综合征，伴随基础心脏疾病。,四、房室传导阻滞,一度房室传导阻滞常无自觉症状。二度房室传导阻滞者可以心悸和心搏脱漏。可有头晕、乏力、胸闷、晕厥、抽搐和心功能不全。如连续2个或2个以上P波受阻，称为高度房室传导阻滞。三度房室传导阻滞者，多数患者休息时无症状，但当体力活动时出现心悸、头晕、乏力。如心室率过慢，特别是并发急性广泛心肌梗死或严重急性心肌炎者，症状较重，可出现心力衰竭或脑供血不足症状。,四、房室传导阻滞,心室停搏 （3-5s） 可出现头晕、眼前发黑和全身无力 （5-10s）可引起晕厥 15s 可发生阿-斯综合征，严重者可猝死,四、房室传导阻滞,心电图特征 PR间期延长为主要表现：成人PR0.21 sec或前后两次检测结果比较，出现与心率相当的PR间期延长超过0.04sec。（P-R间期随年龄心率而存在明显变化）,度方式传导阻滞,四、房室传导阻滞,度型房室传导阻滞,度型房室传导阻滞,四、房室传导阻滞,心电图特征I型：莫氏I型房室传导阻滞，表现为P波规律地出现，PR间期逐渐延长，直至一个P波后漏脱一个QRS波群，其后PR间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现，称为文氏现象。,II型：莫氏II型房室传导阻滞，表现为PR间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群。,四、房室传导阻滞,心电图特征1. P波与QRS波毫无相关性，各保持自身的节律。2. 房率常高于室率。3. 发生房颤时，心室率慢而规则。,度房室传导阻滞,四、房室传导阻滞,右束支传导阻滞,不完全性右束支传导阻滞和完全性右束支传导阻滞两者QRS波群的形态相似，但前者QRS波时限0.12sec。,V1,四、房室传导阻滞,左束支传导阻滞,完全性左束支传导阻滞和不完全性左束支传导阻滞两者QRS波的形态相似，但前者QRS波时限0.12sec，后者0.12sec。,V6,V1,房室传导阻滞的治疗与护理,1、积极纠正病因对急性心肌梗死、急性心肌炎或心脏直视手术损害引起的房室传导阻滞，可给予激素治疗，如由药物中毒所致，应立即停用有关药物。,房室传导阻滞的治疗与护理,2、一度与二度度房室传导阻滞，多症状不明显，一般不需要特殊处理，定期复查心电图。度型房室传导阻滞发作期应限制活动，卧床休息，给予心电监测，适时给予阿托品、异丙肾上腺素等药物。,房室传导阻滞的治疗与护理,3、三度AVB房室传导阻滞患者急性发作时，绝对卧床休息或限制活动范围，以减少心肌的耗氧量，改善心肌缺氧，并给与阿托品、异丙肾上腺素持续滴注，持续心电监测，时刻警惕阿-斯综合征的发生。如心室率缓慢而影响血流动力学，药物治疗无效者，应安装临时心脏起搏器，度过急性期后患者的房室传导阻滞可减轻或消失。如为慢性或持续性三度，伴有心、脑供血不足或有过阿-斯综合征发作者，安装永久性心脏起搏器是唯一长期可行的方法。,房室传导阻滞的治疗与护理,4、安慰患者控制情绪加强病房巡视，及时了解患者需要，耐心解答与疾病相关的护理问题，消除患者紧张、焦虑、恐惧心理。,五、病态窦房结综合症,病窦综合征是因窦房结及其周围组织的器质性病变，导致窦房结自律性或传导功能低下，以心动过缓的临床变现为特征。病程一般较长且常反复发作，部分患者伴有快速室上性心律失常。,五、病态窦房结综合症,病因：可与冠心病、心肌病、风湿性心脏病、高血压病等常见器质性心脏病并存，但不一定有因果关系。任何累及心房、窦房结及窦房结动脉的心脏或全身疾病都可引起病窦综合征。2.少数患者有心脏手术损伤、结缔组织疾病或家族性疾病引起。3.迷走张力增高、药物，可逆性病变如急性缺血、感染等也可引起窦房结功能不全。因窦房结本身无固有的病变，所以称为功能性窦房结功能不全。,五、病态窦房结综合症,临床表现：起病隐匿，进展缓慢，临床变现呈多样性，轻者可因无明显症状而漏诊，重者可发生猝死。病窦综合症主要以脑、心、肾等重要脏器供血不足为主要症状。脑供血不足症状如乏力、头晕、记忆力减退，严重者可有黑曚甚至晕厥、阿-斯综合征，还可表现全身酸痛，食欲缺乏、胃肠功能失调及少尿或无尿。,五、病态窦房结综合症,心电图示：严重而持久的窦性心动过缓，常发作快速室上性心律失常（如房速、房扑、房颤等）。其窦性频率常低于30-40/min，并伴有窦房传导阻滞，导致窦停，P波脱落和较长时间的窦性静止。,窦性静止,病态窦房结综合症的治疗与护理,1、一般治疗积极纠正病因，如纠正电解质紊乱，解除迷走张力；避免使用一切减慢心率的药物，如受体阻滞剂、钙拮抗药，如维拉帕米、洋地黄、胺碘酮等。,病态窦房结综合症的治疗与护理,2、药物治疗如阿托品、沙丁胺醇、异丙肾上腺素等，以提高心率，改善症状。,病态窦房结综合症的治疗与护理,3、抢救配合准备好抢救药物和抗心律失常的药物，抢救仪器如心电监护、心电图机、除颤仪、临时起搏器等做好抢救准备。对于突然发生室扑或室颤的患者，紧急情况下没有医生在场，护士也有权独立使用除颤器，立即为患者施行非同步直流电除颤。,病态窦房结综合症的治疗与护理,4、心脏起搏器治疗药物治疗不理想，有下列情况之一者：慢性病窦综合征伴有阿-斯综合征发作或有明显头晕、气短、乏力症状或以发生晕厥者；心率持续50/min的窦缓而伴有心衰或心绞痛发作者，应考虑安置永久性起搏器。而对于因急性心肌梗死、急性心肌炎、药物及电解质紊乱引起的窦房结功能暂时障碍，可采用临时人工起搏器治疗。,六、恶性心律失常,当心律失常严重影响血流动力学或由于各种因素致心电不稳定，使某些原来并不影响血流动力学的心律失常进一步恶化，称之为恶性心律失常。一般指恶性室性心律失常，是严重危害身体健康的疾病，其最严重的表现是猝死。,六、恶性心律失常,恶性心律失常包括心室率230/min的单行性室速；心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑、室颤的趋势；室速伴有严重的血流动力学障碍，多形性室速、特发性室扑或室颤，以阿-斯综合征发作为临床特征。 恶性心律失常通常发生于各种病因的器质性心脏病患者，其病因是不可逆的。因此，对有高危猝死概率的心脏病患者，宜加倍警惕。,六、恶性心律失常,病因：发生心律失常的电生理机制尚不完全清楚，除与基础疾病、患者心功能状态、心肌缺血缺氧或梗死等因素直接相关外，还与交感兴奋和血浆儿茶酚胺浓度增加、自主神经张力变化、电解质和内环境紊乱、温度等多种因素有关。临床表现：低血压、休克、左心衰、晕厥、阿-斯综合征等。,六、恶性心律失常,阵发性室速,六、恶性心律失常,扭转型室性心动过速,R-on-T现象,六、恶性心律失常,室扑,室颤,恶性心律失常的治疗原则,1、治疗策略恶性室性心律失常治疗首选埋置心脏复律除颤器（ICD）。建议使用类抗心律失常药物，如胺碘酮、索他洛尔。,恶性心律失常的治疗原则,2、恶性室性心律失常的急诊治疗单形性室速 对于血流动力学不稳定的室速患者同步直流电复律；血流动力学不稳定，可先考虑药物治疗，使用胺碘酮。多形性室速 血流动力学不稳定可蜕变为你室颤；血流动力学不稳定者应进一步鉴别是否有QT间期延长，先天性长QT间期综合征患者在体力活动、精神紧张、受惊吓等情况下可发生尖端扭转型室速，纠正电解质紊乱，尽快终止尖端扭转型室速，采用超速起搏右心室的方法，静脉补钾和补镁。,恶性心律失常的治疗原则,3、恶性室性心律失常的后续处理治疗原发疾病和诱因。口服抗心律失常药物预防复发。ICD置入。经导管消融。,恶性心