问诊病史采集

问诊、病史采集,-川北医学院临床医学系诊断学教研室,“五指”理论：美国学者Harey提出诊断疾病5过程,拇指代表： 问诊 食指代表： 体查 中指代表： 就诊疾病密切的辅助助检查 无名指代表：排除就诊疾病的辅助检查小指代表： 常规实验检查,问诊（inguiry）,一、定义：医生通过向患者及相关人员系统询问获取病史资料，经过系统分析而做出临床判断的一种诊法。问诊是病史采集（History taking ）的主要手段。,二、问诊的重要性,1.问诊是对病人或有关人员的系统询问，是收集临床资料的重要手段。是临床医生必须掌握的基本技能。2.问诊可以了解疾病的发生、发展情况，诊治的经过，既往的健康状况和曾患疾病的情况。3.问诊所获资料为诊断提供重要的线索，以便进一步检查，是诊断的重要依据，某些疾病甚至可据此作出初步诊断。,三、问诊的内容及方法：,1、一般项目：姓名 民族年龄 职业性别 入院日期婚否 病史叙述者籍贯 住址,三、问诊的内容及方法：,提醒：婚否：根据不同年龄采用不同问法 青年人：结婚没有？ 中年人：什么时候结婚的？职业：应问具体职业，排除职业病 例如：硅肺询问是否从事过打石厂 或石棉厂的工作,2、主诉（Chief complaint）：出现到就诊时间最明显的体征：高血压最主要的症状：气促、咳嗽、浮肿本次就诊主要原因及持续时间,三、问诊的内容及方法：,注意：1-2句话扼要概括：活动后 气促X年，加剧X月病人叙说医师归纳（复杂的 病史）时间顺序的逻辑性,三、问诊的内容及方法：,3、现病史：（History of present illness） 病史中最主要的部分，起病后的全过程，发生、发展、演变及诊治经过。,三、问诊的内容及方法：,现病史内容：,1.起病的一般情况2.病因和诱因3.主要症状特点4.病情的发展及演变5.伴随症状：主要症状以外症状6.有意义的阴性病史7.诊断与治疗经过8.判断有无并发症9.一般情况,1.一般情况,起病日期 以公历为准起病急缓可能的病因及诱发因素如先后出现几个症状则需按顺序询问后分别记录,2病因与诱因：发病的明显原因：外伤，中毒， 感染 诱因：气候，环境，情绪根据不同疾病判断： 上感肺炎属病因； 心衰、慢性肾炎加重诱因 大量饮酒、刺激食物胃出 血穿孔,三、问诊的内容及方法：,3.主要症状特点,部位：心绞痛心前区巴掌大小位置 性质：压榨感 紧缩感 持续时间：一般不超过1-5min 程度：不如动脉夹层剧烈 缓解或加重的因素：服用药物或休息后缓解 伴随症状：呼吸困难 放射痛等,4.病情的发展及演变,定义：患病过程中主要症状的发生、变化，如病变部位、性质、程度等的改变及出现新的症状。,5伴随症状：主要症状以外症状 用以鉴别诊断： 腰痛：伴尿频、尿急：尿路感染 伴腹部放射痛、恶心、呕吐：尿路结石,三、问诊的内容及方法：,6.有意义的阴性病史,某病应出现的伴随症状，实际上没有出现时，亦应询问并记录，可作为鉴别诊断的重要依据。,7诊治经过：发病到就诊时接受的诊治做何检查，结果如何。用何药物，剂量，疗程，效果。仅供参考，不可照搬原诊断。,三、问诊的内容及方法：,8 判断有无并发症： 慢性上腹痛 黑便：溃疡出血 发热、咳嗽 胸痛：肺炎累及胸膜,三、问诊的内容及方法：,三、问诊的内容及方法：,4.既往史（Past history）： 了解病人既往的健康状况和过去曾经患过的疾病(包括各种传染病)、外伤手术、预防注射、过敏，特别是与现病有密切关系的疾病。5.系统查询（Review of system）： 按身体的各系统进行详细的询问可能发生的疾病，它可以帮助医生在短时间内扼要地了解病人的某个系统是否发生过疾病，以及这些已发生过的疾病与本次疾病之间是否存在着因果关系。 系统查询提要如下：,注意：过去患的疾病为本次相同：归为现病史，如风心病，高血压，肾炎 过去患的疾病为本次不同：归既往史，如肺炎与高血压 询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚。,三、问诊的内容及方法：,三、问诊的内容及方法：,系统回顾呼吸系统：咳嗽，咳痰，咯血，呼吸困难，胸痛;循环系统：心悸，气促，头痛，头晕，晕厥；消化系统：腹痛，腹泻，恶心，呕吐；泌尿系统：尿频，尿急，尿痛，排尿困难，尿失禁;造血系统：头晕，眼花，耳鸣；内分泌系统及代谢：怕热，多汗，畏寒，多尿；神经系统：失眠，记忆力减退，意识障碍，晕厥；肌肉骨骼系统：肌肉麻木，疼痛，痉挛，萎缩，瘫痪；,7、个人史（Personal history） 出生地，职业，冶游史，吸烟约 年，平均 支/日，戒烟 年，嗜酒约 年，平均 ml/日，其它。冶游史：不洁性交史。妇产科常规问，其他科视病情，FOU治疗无效，尿感，尖锐湿疣。,三、问诊的内容及方法：,8、婚姻史（Marital history）：结婚年龄，配偶健康状况,三、问诊的内容及方法：,9、月经史（Menstrul history）：初潮，每次持续时间（天），末次月经时间（绝经年龄），经量，痛经，经期， 生育史（Childbearing history）妊娠几次，顺产几胎，流产几胎，早产几胎，死产几胎，难产及病情。,三、问诊的内容及方法：,记录格式：,初潮年龄,行经期（天）月经周期（天）,末次月经时间（Lmp）或绝经年龄,三、问诊的内容及方法：,9、家族史（Family history）（注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病，询问是否有同种类表现的疾病，忌问：有遗传病吗）父（健在，患病，已故，死因 ）母（健在，患病，已故，死因 ）兄弟姐妹，子女及其他。,三、问诊的内容及方法：,特殊情况的问诊技巧,（一） 缄默与忧伤（二）焦虑与忧虑（三）多话与唠叨（四）愤怒与敌意（五）多种症状并存（六）文化程度低下或语言障碍（七）危重晚期患者（八）老年人（九）精神病患者,临床问诊的基本原则,实事求是原则简化思维程序原则“一元化”原则用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则首先考虑可治性疾病的原则首先考虑器质性疾病的原则,1、态度和蔼，仪表端庄，避免审问式。2、避免暗示性提问，引导病人进入疾病。3、避免用医学术语，端坐呼吸，持续性腹痛（病历写作用术语）。4、根据病人不同文化程度，采用问诊语言。5、让病人陈述，不随意打断，但需引导。6、危重病人或问诊过程中出现危症，先抢救。,四、问诊的注意事项,五、疾病的诊断步骤 循证 一、搜集资料 1、资料的真实、系统、完整（1）主诉：为疾病列出了大范围、系统（2）现病史：为具体疾病的诊断提供依据（3）体查：寻找异常体征（4）实验资料：证实自己初步判断,2、综合、归纳分析资料：病历摘要。 （1）实是求是，尊重客观。 （2）“一元化”原则，能用一种疾病解释，不要列入多 种疾病。 （3）先考虑常