止咳祛痰药的选择

止咳祛痰药的选择,江苏省人民医院 急救中心,仝瀚文,主要内容,一、什么是痰? 二、什么是咳嗽？三、止咳祛痰药的分类和作用机制四、止咳祛痰药的合理应用和原则,一、什么是痰？,人体的气管和支气管的黏液腺及杯状细胞经常分泌一些液体用以湿润黏膜和粘附空气中的灰尘及微生物（100ML/天）,随着气管黏膜上皮细胞的纤毛不断地向外扇动，将分泌液运到咽腔，再随唾液吞咽进入胃内。,呼吸道的分泌物分为两层；许多酸性糖蛋白分子由双硫键( -s- s)及电荷键连接在一起，形成凝胶网，即通称的黏液，其中的蛋白质通称粘液蛋白。分泌物中总足或多或少含有来自死亡细胞和细菌的脱氧核糖恢酸DNA，DNA 可通过Ca2+与糖蛋白交联，触入到凝胶网中，DNA能抑制内源性蛋白水解酶的活性，使凝胶网不被分解而保持粘稠状态。,底层为水样层，无黏性 ，纤毛仍能自由扇动；,外层为凝胶层，凝胶层虽然95仍为水分，但因含有酸性糖蛋白而带有黏性（含量有关）,-,粘液,痰液,当呼吸道受到刺激时，其分泌液的量增加，黏稠度的发生变化,异物、病原微生物、各种炎症细胞及坏死脱落的黏膜上皮细胞,酸性糖蛋白,Ca离子,炎症细胞的核破坏而产 生的DNA,pH，酸性增加，碱性降低,痰量 、纤毛运动状况，呼吸道表面的凝胶层和水样层组成比例,二、什么是咳嗽？,感受器(化学、牵张）受刺激 效应器(咳嗽) 传入神经 传出神经 （迷走神经） （迷走神经和运动神经） 咳嗽中枢,中枢性镇咳药,外周性镇咳药,咳嗽发生机制及镇咳药作用环节示意图,用祛痰药物促进气道内分泌物的尽快外排是治疗气道炎症的重要辅助措施【1】【1】 Kishioka C。Oksmotok，Kim J，et al Regulation of secretion from muc0us and s r】us( 11 iIl the excised ferret tracheaJRespir Physiol，2001126(2)：163,临床上常见的引起咳嗽、咳痰的原因有以下几种,1）呼吸系统疾病，如感冒、咽喉炎、急性支气管炎、慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张症、支气管哮喘、肺结核、肺炎、肺脓肿、肺癌、肺间质纤维化和矽肺等；2）心血管疾病，如肺瘀血、肺水肿、肺栓塞和心包炎等；3）胸膜疾病，如气胸、胸水、胸膜间皮瘤和胸部外伤等。,三、止咳祛痰药的分类和作用机制,感受器(化学、牵张）受刺激 效应器(咳嗽) 传入神经 传出神经 （迷走神经） （迷走神经和运动神经） 咳嗽中枢,中枢性镇咳药,外周性镇咳药,咳嗽发生机制及镇咳药作用环节示意图,止咳药的分类,1)中枢性止咳药如可待因、右美沙芬，喷托维林(咳必清)等。2)周围性止咳药如甘草流浸膏、那可丁(诺司咳平)等。3)兼性止咳药如苯丙哌林(咳福乐)、喷托维林(咳必清)等。,镇咳 平喘 控制感染,祛痰药作用的关键点,(1)改善痰液理化性质 ，降低粘稠度。(2)恢复气道上皮黏液正常结构及纤毛清除功能。(3)抑制黏蛋白产生及分泌，减少高黏度粘液的生成 (4)促使脓液中DNA的解聚 。(5)抗炎症，减少DNA的产生 。,按照作用机制的不同，祛痰药分为两大类：,1 粘液分泌促进药（恶心性+刺激性祛痰药） 2 痰溶解药,恶心性祛痰药,作用机理：刺激胃粘膜引起轻度的恶心，反射性的促进支气管腺体分泌增加。 这类药物有氯化铵（痰咳清）、碘化钾、愈创木酚、甘油醚等。临床少用，大剂量可引起明显的恶心和呕吐，有肺出血和胃肠疾病者慎用,刺激性祛痰药,药物对呼吸道黏膜有温和的刺激作用,同时能湿润呼吸道，使痰液黏稠度降低而容易咳出，微弱的抗菌消炎作用。这类药物有桉叶油、安息香酊、松节油、愈创木酚等。这类约物是加入热水中作蒸汽吸入， 临床 少用注意：防止呼吸道黏膜被蒸气烫伤、刺激作用,2 粘痰溶解药,机理：使痰液中的粘性成分分解，降低痰液粘度。粘痰溶解药可分为四类：（1）使痰液中的酸性粘蛋白纤维断裂(-s-s键)。 代表药：溴已新（必嗽平）：不良反应偶见恶心、胃部不适，血清转氨酶升高 其代谢产物：氨溴索 （沐舒坦）,（2）通过药物结构中硫基-HS和粘蛋白的二硫键-S-S互换作用，使粘蛋白分子裂解。代表药有乙酰半胱氨酸（痰易净）、羧甲司坦等。乙酰半胱氨酸（痰易净）本药有特殊的蒜臭味，可致恶心呕吐对呼吸道有刺激性，加用肾上腺素可以避免。支气管哮喘者慎用。,（3）酶制剂，也能使痰粘稠度降低。可以使脓性痰中的DNA分解脓性痰的黏度迅速下降，代表药有脱氧核糖核酸酶、胰蛋白酶、糜蛋白酶等（4）表面活性剂。水溶液雾化吸入可降低痰液表面张力，从而降低痰的粘度。代表药：泰洛沙泊。,四、止咳祛痰药的合理应用和原则,1 症状的评估(I)痰量的多少：痰量多，多见于支气管扩张及肺脓肿(2)痰的颜色：黄色或淡黄色的痰多揭示呼吸道有细胞性感染，多见于肺炎、慢性支气管炎症；痰中带血，多见于肺结核、支气管扩张、肺癌；铁锈色痰，多于大叶性肺炎；黑色痰则见于煤炭工人和烧锅炉的工人(3)痰液形态是稀薄还是粘稠，稀薄痰液见于慢性支气管炎和支气管哮喘。；黏稠痰多见于支气管炎、肺炎、支气管扩张、肺脓肿等,应用一般原则,(1)祛痰药仅为对症治疗， 注意重因治疗。(2)应用祛痰药时应注意痰的排出 。结合 湿化气道 ，休位引流，鼓励患者排痰。特别是在应用反射性引起呼吸道分泌物增多的稀释性祛痰药时，更应注意有效的咳嗽以排出痰液 。术后病人要注意止痛，防止因伤口疼痛而不敢咳嗽，影响排痰。难咳出者，必要时可以使用吸引器或纤维支气管镜吸出痰液 (3)恶心性祛痰药能引起恶心、呕吐，剂量勿太大。临床较少单独使用此类祛痰药，一般多用其复方制剂。恶心件祛痰药一般不用于有稀痰并易于咳出者。(4)黏痰溶解剂多用于急、慢性呼吸道炎症及职业病伴有黏痰不易咳出者；手术后有痰难以咳出者，亦可应用黏痰溶解剂。(5)对于慢性支气管炎，可选用黏痰溶解剂如溴已新、氨溴索、强力稀化黏素，还有促进肺表面活性物质生成，加强纤毛的清除作用，利于排痰。,(6)注意各药的禁忌 ：盐酸氨溴索片对妊娠初始3个月的妇女禁用，少数患者出现胃部不适等消化道反应，故胃溃疡患者慎用。乙酰半胱氨酸水溶液有刺激性气味，部分患者可引起呛咳、支气管痉挛，故支气管哮喘者慎用，直接滴入可产生大量痰液，需要吸痰器吸引排痰，对老年患者、严重呼吸道阻塞者慎用 。羧甲司坦对有出血倾向的消化道溃疡患者及孕妇禁用。愈创甘油醚有刺激干咳和扩张血管平滑肌的作用，故禁用于肺出血、急性胃肠炎和肾炎患者。(7)大量咳痰时，不宜应用镇咳药，