疑似肺结核诊断性抗感染治疗.doc

疑似肺结核诊断性抗感染治疗技术指导手册（讨论稿）注：该版本中图片部分因容量过大而省略，近期将下发全面的印刷版本。中国疾控中心结核病预防控制中心中国全球基金结核病项目办公室二九年九月目 录序言3一、诊断性抗感染治疗定义及适应证4（一）诊断性治疗定义4（二）诊断性治疗的适应证4二、诊断性治疗的原则6三、诊断性治疗的方法7（一）抗感染诊断性治疗对象7（二）肺部感染程度分级7（三）门诊治疗8（四）住院治疗8（五）治疗方案及药品用量、用法9（六）抗感染治疗注意事项11附图：疑似肺结核诊断流程13四、疑似肺结核患者诊断治疗结果的判定和意义14（一）观察项目和检查的频度14（二）观察项目指标的确定和意义15（三）综合治疗结果的判定18五、诊断性抗感染治疗的不良反应及防治20（一）常用抗感染药物的不良反应20（二）不良反应的观察和处理22（三）不良反应的预防23附件一、与肺结核表现极其相似的肺部炎性病变及不典型肺结核的影像学诊断25一、与肺结核表现极其相似的肺部炎性病变25二、肺结核的不典型影像学表现27附件二、常见的肺部感染性疾病36肺炎链球菌肺炎36葡萄球菌性肺炎37肺炎克雷白杆菌性肺炎38军团菌肺炎39支原体肺炎40厌氧菌肺炎41肺奴（诺）卡菌病42肺曲菌病43肺隐球菌病44病毒性肺炎45序 言肺结核的诊断方法包括：细菌学、影像学、病理学、免疫学检查等。有细菌学、病理学证据的病例可以很快确诊，其他患者需要结合临床症状、结核接触史、影像表现、免疫学等方法综合诊断。引起肺部感染性病变的疾病很多，由于影像学、免疫学检查缺乏特异性，临床表现不典型的患者较多，许多患者的病变需要鉴别。一般感染性疾病抗感染治疗2-3周，多数可以痊愈或明显改善，而肺结核抗结核治疗至少需要6个月，临床上对于暂时不能区分是肺结核还是肺部普通感染性疾病的疑似肺结核患者常借助抗感染诊断性治疗的方法帮助诊断。 肺部普通感染包括：细菌、真菌、病毒、寄生虫、衣原体、支原体等，不同的病原体感染，抗感染治疗用药迥异，仅临床常用的抗菌药物也分许多类别。在实际工作中抗感染治疗方法，有依据病原体检查结果用药，但更多是经验用药（尤其是基层医疗机构），在疑似肺结核诊断性抗感染治疗时，正确选用抗感染药物，可以帮助诊断、治愈感染性疾患，不合理选用抗感染治疗用药，不仅延误诊断，还会导致不必要的药源性损害。为规范疑似肺结核抗感染诊断性治疗，我们组织专家编写本指导方案，抗感染治疗药物较多，为适宜基层工作的需要，在抗感染药物选择上，我们尽可能选用临床常用基本药物。由于抗感染治疗的复杂性，加之各地用药习惯的差异，各级在使用本方案时，可结合当地实际情况做相应调整。一、诊断性抗感染治疗定义及适应证（一）诊断性治疗定义诊断性治疗又称试验性治疗，顾名思义乃是指未能获得病原学或其它有力证据的情况下，为达到明确诊断的目的而采用的有针对性的试验性治疗，根据其对治疗的反应（效果）进行综合分析，以期为诊断提供有参考或提示或决定性意义的依据。肺结核是肺部感染性疾病之一，有细菌学或病理学检查阳性结果的患者可以确诊，有典型症状、影像学、免疫学检查阳性结果的患者也可以做出临床诊断，对于一些临床表现不典型的患者，可根据其临床表现、影像学特征、实验室检查及其它辅助性诊断资料选择适宜的抗菌药物进行试验性抗感染治疗，这种试验性治疗肺部感染性疾病称诊断性抗感染治疗。（二）诊断性治疗的适应证按照新修订的肺结核诊断标准（WS288-2008），肺结核分确诊病例、临床诊断病例和疑似病例。对暂时不能确诊而不能排除非结核性的肺部炎症的疑似肺结核患者可进行诊断性抗感染治疗。疑似肺结核定义：疑似病例：凡符合下列条件之一者为疑似病例。1、有肺结核可疑症状的5岁以下儿童，同时伴有与涂阳肺结核患者密切接触史或结核菌素试验强阳性。2、仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。（见附件一）诊断性抗感染治疗适应证：1、起病较急，有明显的发热、咳嗽、咳痰、胸痛等感染症状，血象检查有白细胞增多、中性粒细胞占优势及/或核左移（注意：病毒感染或有些特殊感染白细胞总数不增多或可降低）；2、肺部病变以上叶前段、中叶（舌段）及下叶等非结核好发部位病变为主，影像以渗出病变为主，如片絮状浸润影或斑片影，或某肺段或肺叶不张或实变等； 3、肺内空洞周围有明显的炎性浸润，空洞内有液平，且无糖尿病、艾滋病等基础疾病；4、排除肺部肿瘤及其它肺部疾患，如：结节病、胶原系统疾病的肺部表现和肺寄生虫感染等5、无使用抗菌药物禁忌证。二、诊断性治疗的原则肺部感染性疾病最常见的是细菌性、支原体、衣原体、军团菌等感染，为排除非结核性感染，除了在诊断性抗感染治疗前，尽可能进行相应病原学检查外，常需选用适当的抗感染治疗，治疗无效则作为肺结核诊断的佐证。（见附件二）诊断性抗感染治疗原则： 1、在未获病原学证据前，可根据其临床表现、影像学特征、实验室检查及其他辅助性诊断资料选择适宜的抗菌药物进行经验性抗感染治疗。2、可按社区获得性肺炎常见致病菌选用-内酰胺类、新大环内酯类进行抗感染治疗。疗程一般为2周 ，如果胸部X影像有空洞，以及具有组织坏死征象时，则需适当延长治疗时间。在中止治疗前必须至少48小时至72小时无发热，临床症状明显好转至消失。3、不应选择氟喹诺酮类、氨基糖苷类等具有明显的抗结核活性的药物。4、在得到感染病原和药敏结果后，应参考先前的治疗效果，继续应用或换用敏感药物。5、选药要有明确的指针,不仅要有适应证,还要详细询问药物过敏史，排除禁忌症。6、要有目的地联合用药,可用可不用的药物尽量不用,联合用药时要排除因药物之间相互作用可能引起不良反应的药物。三、诊断性治疗的方法（一）抗感染诊断性治疗对象诊断性抗感染治疗对象为不能排除下呼吸道感染，社区获得性肺炎等疑似肺结核患者。社区获得性肺炎的最常见病原菌，肺炎链球菌约占2/3，其次为流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、金葡菌、化脓性链球菌、卡他莫拉菌、克雷伯菌属、军团菌等。采取的治疗需依据患者的年龄、基础疾病、可能的病原菌，特别要根据患者肺部感染的严重程度决定是在门诊治疗还是需要住院治疗。一般轻、中度感染者在门诊治疗，严重肺部感染或病情（半天内）急剧进展患者应嘱其住院治疗。（二）肺部感染程度分级 1、轻度肺部感染：呼吸道症状轻微，有时轻度咳嗽或咳痰，无明显胸痛和气喘，体温正常或低热，肺部听诊无明显干湿罗音，白细胞总数和中性粒细胞百分比正常或略有升高，胸部X线显示少许或散在斑片状阴影，无明显空洞和胸腔积液。 2、中度肺部感染：有较明显呼吸道症状和全身症状，可伴有胸痛和轻度胸闷，体温低热或中度发热，肺部听诊可有干湿罗音，白细胞总数和中性粒细胞百分比正常或明显升高，胸部X线显示散在斑片状阴影或呈大叶性实变或伴有空洞，或空洞内有液平面和/或胸腔积液。 3、严重肺部感染：呼吸道症状和全身症状明显，高热伴有胸闷，呼吸困难，呼吸频率在30次/分以上，伴有低氧血症、中性粒细胞降低等。（三）门诊治疗1、年龄在60岁以下，无基础疾病的轻、中度感染者可首选青霉素类或第一代头孢菌素，包括阿莫西林、头孢氨苄、头孢拉定、头孢克洛等口服，也可选用头孢唑啉、氨苄西林/舒巴坦静脉滴注。疑为肺炎支原体、肺炎衣原体或军团菌感染者加用红霉素或阿奇霉素口服或静脉滴注等。2、年龄在60岁以上，但呼吸频率在30次/分以下，无低氧血症，无肝、肾功能减退和中性粒细胞降低等实验室异常的轻中度社区获得性肺炎首选第一代、第二代头孢菌素，包括头孢唑啉、头孢呋辛、头孢丙烯口服或静脉滴注，也可选用氨苄西林/舒巴坦静脉滴注；若疑为不典型病原体感染（支原体、衣原体或军团菌）应加红霉素等大环内酯类抗生素。3、抗感染疗程一般为2-3周，根据病情必要时可延长至1个月或2个月，如慢性肺化脓症。（四）住院治疗门诊抗感染治疗不满意，无效或病变有进展，需要联合应用抗生素者；或患者合并有慢性阻塞性肺病，糖尿病血糖控制不满意者；慢性心、肾功能不全等基础疾病者；或呼吸频率在30次/分以上，伴有低氧血症，心率100次/分，胸片显示多肺叶病变者应住院治疗。可选氨苄西林/舒巴坦联合大环内酯类抗生素静脉滴注。有肺基础疾病患者需应用对铜绿假单胞菌有效的药品，哌拉西林、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟等联合红霉素。慢性脓胸则以厌氧菌感染较常见，可选择抗厌氧菌药品等。（五）治疗方案及药品用量、用法根据我国细菌耐药状况结合文献报道，推荐社区获得性肺炎的治疗方案见表1。表1 常见肺部感染的经验治疗感染种类相伴情况可能病原菌首选药品可选药品社区获得性肺炎不需住院无基础疾患青壮年肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、嗜肺军团菌属青霉素、氨苄西林或阿莫西林红霉素等大环内酯类头孢唑啉、或头孢呋辛红霉素、氨苄西林/舒巴坦不需住院有基础疾患老年肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体、嗜肺军团菌属、需氧革兰阴性杆菌、金葡菌第一、二代口服头孢菌素红霉素等大环内酯类头孢氨苄、头孢克洛、氨苄西林/舒巴坦、红霉素等大环内酯类需住院同上第二、三代头孢菌素红霉素或氨苄西林/舒巴坦红霉素等 头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟等联合红霉素等诊断性抗感染的常用药品、用法和用量参见表2 。表2 诊断性抗感染的常用药品、用法和用量常用药品用量用法注意青霉素类青霉素最高剂量不超过3g/日，儿童剂量25-50mg/kg，成人剂量 1-2g/日成人每日分3-4次口服，儿童每日分4次口服对青霉素和青霉素类过敏者禁用本品氨苄西林成人剂量 2g-4g/日 4g-12g/日最高剂量不超过16g/日儿童剂量50-100mg/kg/日，每日分4次口服每日分3-4次静脉每日分4次口服同上阿莫西林成人剂量 1.5g-4g/日，儿童体重低于20kg按 剂量40-80mg/kg/日每日分3-4次口服对本品和青霉素过敏者禁用哺乳期妇女用药暂停哌拉西林成人剂量 4g-12g/日严重者增至16g/日儿童剂量80-100mg/kg.日儿童严重者增至300mg/kg每日分3-4次静脉每日分4次静脉对本品和青霉素过敏者禁用头孢菌素类头孢唑啉成人剂量 0.5g-1g/次严重者1-1.5g/次儿童剂量50mg/kg/日 严重者增至100mg/kg/日每日3-4次肌注或静脉每日4次静脉 每日分3-4次静脉对本品和其他头孢菌素过敏者禁用头孢氨苄成人剂量 0.25g-0.5g/次，首剂0.5g，以后0.25g/次，最高剂量4g/日 儿童剂量20-40mg/kg.日每日4次口服对本品和其他头孢菌素过敏者禁用，肾功能减退患者应减量应用头孢拉定成人剂量 1g-2g/日 儿童剂量20-40mg/kg/日成人剂量 4g-6g/日儿童剂量50-150mg/kg/日每日分2-4次口服每日分2-4次服用每日分2-4次静脉每日分2-4次静脉对本品和其他头孢菌素过敏者禁用，肾功能减退患者应减量应用头孢克洛成人剂量 0.25g/次较重感染剂量可加倍儿童剂量20mg/kg/日最大剂量不超过1g/日每日3次口服同上，其他，孕妇不宜应用。头孢丙烯成人剂量 0.5g/次儿童剂量7.5-20mg/kg.日每日2次口服同上，其他，哺乳期妇女用药暂停，80%伴核左移等。痰涂片可见大量中性粒细胞和成对或短链状排列的革兰阳性球菌，经有效的抗生素治疗（如青霉素、阿莫西林、头孢呋辛等），肺内病变数日后开始消散，一般3周后完全消散。但值得注意的是老年患者起病较隐匿、症状不典型，胸部X线检查可呈支气管肺炎表现，对抗感染治疗反应欠明显，病变吸收较缓慢，易与涂阴肺结核混淆。此外，还需与结核性大叶干酪性肺炎鉴别。例1、肺炎链球菌肺炎男，24岁，发热、右胸痛、咳嗽2天、检查发