SAU新方法终止瘢痕子宫意外妊娠临床观察.doc

SAU新方法终止瘢痕子宫意外妊娠临床观察作者：董秀英单位：河北省青龙满族自治县生殖保健医院关键词：瘢痕子宫 意外妊娠 随着剖宫产率不断上升，瘢痕子宫避孕措施相对滞后，意外妊娠率相对增多，给受术者带来沉重的身心负担，因此剖宫产术后早期避孕和瘢痕子宫终止意外妊娠，是一项重要的研究课题。我院从2008 年1 月开始采用软化扩张宫颈、调节子宫收缩和超声可视观察产程（Softened expansion cervix of the uterus, adjustment uterus contraction, ultrasound visible obser -vation course of childbirth，SAU）的方法终止剖宫产术后意外妊娠，取得了显著的效果，现报道如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料 选择2008 年1 月2009 年6 月我院因瘢痕子宫意外妊娠要求行终止手术的育龄期妇女300 例，设为观察组（A组），其中614 周180 例行门诊人工流产术为A1 组；1524 周120 例行住院引产术为A2 组。选择2006 年1 月2007 年12 月我院因瘢痕子宫意外妊娠行妊娠终止手术的育龄期妇女300 例设为对照组（B 组），其中，614 周120 例行门诊人工流产术为B1 组；1524 周120 例行住院引产术为B2 组，进行回顾性对比分析。所有研究对象年龄、文化程度、孕产次等无显著差异（P0.05），具有可比性。 1.2 方法 SAU 新方法：所有终止意外妊娠，无米索前列醇、依沙吖啶和哌替啶禁忌证者，均实施小剂量米索前列醇100 μg 宫颈内给药，软化、扩张宫颈后，进行吸宫或钳刮术。1524 周实施依沙吖啶（75100 mg）羊膜腔内注射引产，出现较强宫缩时应用盐酸哌替啶1 mg/kg 肌内注射注射， 用以调节宫缩。然后用阴道B 超观察宫颈,随时监测宫颈障碍、宫颈功能不全等。引产手术按各项常规操作,突出做好健康教育、满意度调查、健康指导和随访等工作。 观察指标及评定标准，宫颈条件评定，采用Bishop 宫颈评分法：宫颈质地硬为0 分，中等为1 分，软为2 分；宫颈管长度≥2 cm 为0 分，≥1 cm 且2 cm 为1 分，1 cm 为2 分；宫颈后位为0 分，中位为1 分，前位为2 分；促宫颈成熟效果：临产后宫颈bishop 较引产前提高3 分为显效；提高12 分者为有效；评分无变化者为无效。宫缩发动时间：从注入依沙吖啶到规律宫缩出现时间。总产程：规律性宫缩到胎盘娩出时间。产程疼痛分级采用WHO 疼痛分级法，0 级：无疼痛；级：有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干扰；级：疼痛明显不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰；级疼痛剧烈不能忍受，需要镇痛药物，睡眠严重受干扰，可伴有自主神经功能混乱表现或被动体位。副作用及并发症：先兆子宫破裂（Sign of uterine rupture，SUR）；子宫破裂（Uterine rupture，UR）；胎盘胎膜残留（Placental membrane residues，PMR）；产时及产后2 h 出血量（When the middle class and two hours post-partum bleeding，WHP）；宫颈或软产道损伤（Cervical injury or soft birth canal，CR）；产程疼痛级别（Stage of labor pain level，SLP）。 1.3 统计学方法 计量积分用均数±标准差（x±s）表示，计量资料采用t 检验，计数资料采用χ*2 检验。P0.05 为有显著性差异。 2 结果 SAU 新方法终止瘢痕子宫意外妊娠与传统方法在宫颈成熟程度及终止成功率方面比较，有显著性差异（P0.05）（表1）； A、B 两组1524 周终止瘢痕子宫意外妊娠副作用、并发症及引产成功率，有显著性差异（P0.05）（表2）； A、B两组1527 周终止瘢痕子宫意外妊娠实施效果及结局对照方面作比较，有显著性差异（P0.05）（表3）。 3 讨论 依沙吖啶羊膜腔内注射终止中期妊娠已被国内临床广泛应用，其机制是依沙吖啶引起胎盘损害，使胎盘绒毛及蜕膜变性坏死，释放大量磷酸酯酶，使前列腺素合成前体花生四烯酸转化为前列腺素，促使宫颈成熟及子宫肌纤维体兴奋性增加，导致子宫节律性收缩，从而使胚胎（或胎儿）及胎盘排出体外。但由于依沙吖啶引起的宫缩并非自发的，易发生不协调性宫缩和强直性宫缩。中期妊娠时，宫颈成熟度差，特别是有剖宫产史未产型的瘢痕子宫，不但宫颈坚硬、宫颈管长，而且子宫瘢痕组织处肌纤维断裂、无弹性，对于强烈的不协调性子宫收缩，易发生子宫瘢痕处破裂及宫颈裂伤。单纯使用依沙吖啶引产产生的剧烈宫缩，易发生宫颈、软产道损伤，甚至发生先兆子宫破裂或子宫破裂，应采取措施软化宫颈，使宫颈成熟易于扩张，有利于产程进展，减少子宫先兆破裂及子宫破裂、产时及产后大出血等意外情况发生。 正常的宫颈组织有85%90%为结缔组织，其中胶原纤维占主要成分。米索前列醇属PG 类，具有前列腺素E1的作用，可使宫颈纤维组织软化，胶原降解，从而达到软化宫颈，使宫颈口成熟松弛的目的。而宫颈成熟状态与引产成功与否、引产时间及产程长短密切相关。本研究中观察组，采用依沙吖啶羊膜腔内注射引产后，于宫颈管内放置米索前列醇100 μg，刺激子宫颈细胞，使胶原酶、弹性蛋白酶活性增加，加速子宫颈胶原纤维裂解，从而起到促进宫颈成熟、软化和扩张宫颈的作用，同时，它还能兴奋子宫平滑肌，引起子宫自发性收缩，解决了瘢痕子宫中期妊娠引产宫颈不成熟、宫颈不易扩张、产程时间过长等问题。 本组资料显示，观察组促宫颈成熟的显效率和总有效率均高于对照组；宫缩发动时间及总产程明显缩短。盐酸哌替啶为人工合成的吗啡代用品，具有作用快（10 min 见效）、持续时间短（24 h）的特点，用于瘢痕子宫中期妊娠引产过程，宫缩强烈、宫缩痛较重（达级以上）时，不仅快速有效缓解子宫强直性收缩，降低患者的痛苦，防止子宫破裂发生，而且不影响子宫节律性收缩， 不影响产程进展。 本文中瘢痕子宫特指剖宫产术后形成的瘢痕子宫。瘢痕子宫中期妊娠引产，子宫破裂的原因，与宫颈口软化程度及产程进展扩张程度有关，与子宫下段瘢痕处愈合是否良好有关。因此，产程适时采用B 超观察宫颈障碍和宫缩程度，尤为重要。本研究采用SAU 方法，减少了并发症的发生。A 组应用B 超适时观察产程进展情况，发现宫颈口随着宫缩发动，逐渐扩张。虽有1 例出现强直性子宫收缩，经B 超确诊先兆子宫破裂，行内诊检查宫颈口已开大34 cm，经再次肌内注射注射盐酸替啶100 mg，宫缩强度明显缓解，胎儿及胎盘组织顺利经阴道娩出，无一例发生宫颈裂伤或子宫破裂；2例因子宫瘢痕处胎盘胎膜粘连，发生产时大出血，经钳取胎盘，补液输血治疗后，痊愈出院。对照组6例出现先兆子宫破裂征象， 患者疼痛达到级， 经肌内注射注射盐酸哌替啶100 mg 后，宫缩强度缓解，但内诊检查，宫颈口未开或甚至宫颈管未完全消失，且子宫前后穹隆极度饱满，经宫颈封闭2%利多卡因、肌内注射注射安定等处理。其中，5 例最终实施毁胎术，将胎儿及胎盘组织取出，未发生子宫破裂；1 例发生子宫瘢痕处部分破裂，将胎儿及胎盘组织经阴道取出后，开腹实施了子宫修补术；3 例无明显先兆子宫破裂征象。观察过程中，患者宫缩逐渐消失，阴道少量出血。查体见子宫轮廓不清，下段有轻压痛；内诊见宫口开大2 cm 左右，经B 超诊断为