怎样当好实习医师

住院医师培训工作总结,滨海新区医院,临床实习,是 从医学生到临床医师的过渡阶段是 理论联系实际的实践性教学环节是 培养医学生成为临床医生的必须手段是 培养一个合格的临床医师的一个非常重要的过程,Page 2,“协和应该选择怎样的医生?”,学习成绩十分出众在国际大型学术期刊上发表了许多文章在某一研究领域内获得很多荣誉有很大的发展前途,成绩并不突出没有什么专业方面的成就没有在国内国际的重要期刊文献上发表过文章没有获得过多少荣誉称号为人善良，品格优秀在工作过程中能够很好地关心患者,Page 3,医生的概念,字面上：医生是指受过中等医学教育以上或具有同等能力、经国家卫生部门审查合格的负医疗责任的医务工作者。内涵：科学的（思维、能力、价值观）、求真务实的（忠诚、真诚、守信）、一生厮守的职业,Page 4,医生的概念,外延：神圣(再生父母、割股之心)、人文（爱人与爱技术平行、医乃仁术）、天使/魔鬼、乱花渐欲迷人眼工程师：发现问题-解决问题艺术家：温暖的微笑、鼓励的话语、体贴的抚摸、真诚的拥抱,Page 5,为什么医学生要实习？,陆游“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”。医疗实践可深化对书本知识的理解，提高工作能力。,Page 6,实习前准备,Page 7,准备(一)：自我定位,Grays Anatomy第一卷，外科主任对新来的住院医师说“You are interns. You are nobody. You are bottom of the food chain”。 姿态放低，内心才会更踏实心理满足程度 = 实际收获 / 心理预期,Page 8,准备(二)：沟通能力的准备,世界医学教育联合会福冈宣言指出：“所有医生必须学会交流和处理人际关系的技能，缺少共鸣（同情）应该看作与技术不够一样，是无能力的表现。” 相当一部分的医疗纠纷(约90%)，不是由医疗技术引起，而是由于医生与患者之间的沟通障碍造成的。,Page 9,准备(三)：思想准备,明确的学习目标成熟的个性自己的临床学习方法强烈的参与临床实践的意识积极主动的工作态度,Page 10,准备(四)：物件准备,工作服听诊器工牌口袋笔记本蓝黑、红色专用记录笔,口袋工具书洗浴用品水杯食物（巧克力？）人民币,Page 11,临床实习现状,80%的患者都表示，不愿意接受实习医师的问诊；20%的患者则表示，要看病情严重与否，才能决定是否接受实习医师的问诊。绝大多数医院都因为实习医师问题而遭到患者的不信任甚至质疑，有的患者认为自己是在给实习医师做“活教具”。,Page 12,如何与病人相处？,医疗水平和服务态度医疗水平的提高是一个循序渐进的过程良好的沟通交流习惯极其重要，甚至可能比医疗水平更重要。“良言一句三冬暖”明白医疗服务对象是病人，而不是疾病“感恩之心”，以病人为学习对象言行规范，赢得患者的信赖和尊重,Page 13,“以病人为中心”,换位思考，赋有人文关怀色彩的“治病” 晚期肿瘤，无法治、不治？要根据病人的情况给予延长生命、减轻痛苦，心灵安慰，消除恐慌，关爱。有痛苦、有危险（如手术、分娩等），医务人员如何把刀开好，病人顾虑、担心、害怕。体验假装成一位病人，去感受做病人的滋味，当您遇到别人的白眼时，您在想什么？当您遇到别人的斥责时您在想什么？,Page 14,培养倾听习惯,巡视病房时常和病人聊聊天，了解个人史和家族史，包括病人来自何处，从事什么工作，家庭情况，甚至当地的风土人情！,You never waste a minute at bedside listening to a patient！,“有时是治愈，常常是帮助，却总是慰籍”,Page 15,避免医疗纠纷,被病人或家属呼叫，一定要到床旁去看。对于病情可能恶化的病人，千万不要认为是病情发展的必然结果，“还让我看什么呀”，要多花时间和家属沟通，可以有效避免矛盾发生。工作场所不做与工作无关的事（上网、看电视、读报、看杂志）,Page 16,如何与上级医师相处？,敬业深入病房，花时间接触病人，详细了解病史，系统问诊和查体以获取第一手资料，利用一切机会学习。有准备的头脑了解专科理论，打听专科及带教老师的特点，处处要做有心人。,Page 17,如何与上级医师相处？,每天早晨交班前15分钟到达病房并看一遍病人。（现在有的低年住院医师进病房比高年资医师还晚，这是很不正常的。）住院总或高年资医师让你收危重病人是因为他（她）信任你，而且你会得到更多锻炼。成功救治危重病人的成就感是无可比拟的！,Page 18,如何与上级医师相处？,有心学习的实习医师往往会自告奋勇地收重病人，这就好比“见世面”，见过世面越多，成长就越快。乐意做好小事（送标本、取化验单、粘贴化验单）争取得到高评价,Page 19,上级医师的职责,传道指导学生做一个具有医德之人。应视为根本培养目标。（不以为然） 授业指导学生做事。系统地训练其临床实践能力。（考研、考博，找工作）解惑指导学生学会思考，建立正确临床诊治思维。（没有问题都不是问题）,Page 20,如何与护士相处？,实习医师日常工作中接触最频繁的群体，与她们好好相处，很多问题就能迎刃而解。,“Be kind to nurses they will be kind to you. Be unkind to nurses they will make your life a tragedy”.,Page 21,如何与护士相处？,处理医嘱一定要准确、迅速（发送、取药）尊重，遇事应对护士说“请”（晨起抽血 ）掌握护理技术护士会做的我们都应该会做。（翻身、拍背、换药、吸痰，配输液泵，贴电极片、撕蝶形胶布 ）,Page 22,工作中护士关心什么？,需多留心工作中的细节（主动告诉护士操作结果，方便她们记录交班，记个出入量、代步买个早点 ）切忌”光动口不动手”（病人血压低使用多巴胺，床旁观察病人、及时通知上级医师调整泵速，血压稳定后告诉护士目前的多巴胺剂量和血压水平),Page 23,实习医师之间如何相处？,相互鼓励，相互关心。对别人的帮助应表示感谢，有时“人情”比“病情”更管用。 相互合作完成具体工作： 比如骨穿，谈话签字，准备东西，操作，结束后谁戴手套谁收拾东西，另一个人开化验单、嘱外送标本，最后操作者写记录，轻轻松松就干完活了。,Page 24,如何参与具体医疗实践？,交班 聚精会神，必要时记笔记。查房 主动汇报病史，提出问题和自己的想法，仔细聆听上级医师是如何考虑的，可以从中学到很多东西。值班 不同专科情况不同，具体情况还得具体分析。,Page 25,交班,对治疗组内新病人和危重病人的交班内容必须认真听，有利于尽快熟悉病情。对其他治疗组患者，尤其危重患者的交班内容认真听有利于了解诊治难点，值班时不致于紧张、被动。避免一问三不知，交班时夜班护士和医师汇报的情况，主治医师往往会听在耳、记在心，回头问你。,Page 26,查房,床头,A,B,C,D,按要求站位（根据病床位置可调整）A：主查医生 B：实习医生 C: 住院医生 D：其他各级医师,科主任、正副主任医师查房每周12次，应有主治医师、住院医师、护士长、进修医师、实习医师和有关人员参加。下级医师汇报病史。,Page 27,查房,实习医生需在每天查房前自己查房、学会提问题有自己的实习记录手册、学习向上级医师汇报病情充分利用值班时间阅读病历，锻炼临床思维、积累临床经验，并能积极主动地向上级医生、朋辈寻求反馈,Page 28,值班,团队精神急诊检查、化验需明确以下问题：（1）when：何时做？何时出报告？（2）where：在哪里做？（3）who：谁答应了你？做的时候还要找谁？（4）what：检查本身有什么要求？还需要什么准备？,Page 29,牢记原则（下班后不要忘了读书）把握整体病情（需要一定的经验）合理的经验性处理（必须在临床实践中提高）,Page 30,每日反省-良好的习惯,我的病人容量足够吗？我的病人营养支持足够吗？我的病人今日该查血吗？我的病人测量生命体征了吗？我的病人目前所有的用药都必要吗？我的病人明日有什么检查，需要准备什么？,我的病人药物剂量对吗？不良反应我都了解？我的病人今日是否要记录病程？医嘱改变（我认为加上“改变的理由”更好）是否体现在病程中？我的病人今日抽血结果是否已经回报？下班前我检查自己患者的医嘱了吗？,Page 31,总结,Page 32,实习医师应遵循的原则,实践第一 客观原则 积极参与 实践与理论相统一,Page 33,实习应达到的预期目标,“四”个能力建立临床思维能力 (就自己的想法提问,查阅文献、寻找答案)具备医患沟通能力 具备文字书写能力初步具备操作技术能力,Page 34,临床思维能力的训练,变纵向思维为横向思维抓主要矛盾知识思考实践从低处着手（从询问病史入手，从详细体检切入）从高处要求（成为一名合格的、有发展后劲的、未来的临床医师。 ）,Page 35,文字书写能力的训练,多看（他山之石可以攻玉/2010卫生部病历书写基本规范）多记（交班/查房/会诊/病历讨论）多请教（上级医师）多练习（入院录、首程、病程）,Page 36,操作技术能力的训练,规范（适应症/禁忌症）培训（模型）见习（老师传帮带、观摩、模拟 ）练习（患者）,Page 37,临床案例分享（一）,案例医院提交的病历，记录原告刘某住院治疗经过： 农民刘某在家中因一氧化碳中毒昏迷，次日被送到某县医院抢救。于当日上午11时苏醒，病情得到好转，脱离危险。当晚9时，刘某已经可以暂时停药、停氧。看到刘某已完全清醒，刘某亲属主动要求出院。医生同意出院，但当时未与刘某及其亲属办理相关手续，并未告知有关注意事项次日，刘某出现反应迟钝、头痛等症状，先后到宜昌市中心人民医院、重庆市三峡中心医院等地治疗，诊断为中毒性脑病。刘某被法医鉴定为伤残一级。刘某亲属一纸诉状将巫山县人民医院告上法庭，要求该院赔偿33万余元。最后法院判决该医院因未尽到告知义务，承担一半的责任，赔偿病人4万元。,Page 38,本案存在问题,尽管家属强行要求未痊愈的病人回家，滞延了后续治疗，与造成病人伤残的严重后果有直接因果关系，应承担相应民事责任。但是院方也有不可推卸的责任。根据相关规定，对不宜出院的病员，应进行劝阻；坚持要出院的，应履行相关报批手续，并告知病人病情危害性。该医院仅以病历记录举证，证据不能证明其履行了告知义务，应承担过错责任。,Page 39,防范要点,医务人员应做好病历记录，详细记载病人住院治疗的内容。与患者加强沟通，告知提前出院的危险性。对于不宜出院的患者，应强力劝阻，了解具体原因，多为患者做思想工作。如患者坚持要出院，应履行相关报批手续，并告知病情危害性以及出院后要注意的事项，嘱咐患者定期回医院进行检查。最好获得患者及家属对告知内容的书面确认。,Page 40,临床案例分享（二）,患者，女性，36岁，农民，发热1周入院。入院后给予相关检查，并进行对症治疗，体温仍不退，诊断不明。入院1周左右，一位副主任医师带领下级医师查房，看完该患者后，在病床边针对该患者的病情向下级医师们进行病因分析：“这位女患者，体温不退，不能排除白血病可能，应进一步检查”患者听后，以为自己患了白血病，感到十分绝望，于当晚跳楼自杀，致颈椎骨折伴截瘫。后根据相关检查结果，诊断为伤寒。为此患方提起诉讼，要求医院承担法律责任。,Page 41,本案存在问题,该患者是农民，文化知识相对较少，对医学常识缺乏了解。医师平时没有对患者宣传相关的医学信息和知识，缺乏必要的通俗易懂的信息沟通。患者发热不退，身体不适，在这样的情况下，情绪低落，十分多疑，对医师突如其来的专业分析没有足够的思想准备，医生与同行的讨论和分析，虽不是对患者讲，但却是在其床边。医师主观上没有回避患者的意识，患者听到分析后，不能正确理解相关语言信息，出现误解而导致悲剧发生。医师应承担一定的责任。,Page 42,防范要点,医护人员应根据不同的患者群进行有针对性的信息沟通。对语言信息接受、理解能力差的患者应避免使用专业性强的语言，防止患者理解产生偏差，发生悲剧。没有确诊的病，医护人员不要擅下结论，避免在患者和家属面前对病情进行主观臆断和分析。对于重病患者应委婉的告知本人或家属病情，并给予治疗的信心。,Page 43,临床案例分享（三）,年近70岁的韩老太到某家医院就诊，接诊医师对其检查后建议手术治疗。韩老太问及手术危险性，该医师回答说：“现在科学技术非常先进，类似手术已不算大手术了，而且术后10天即可出院。” 3天后，韩老太住进了医院。术前亲属再次向该医师询问有关病情及手术方面的问题，该医师说：“你这种情况如不动手术，生活能力只有普通人的30，而经过手术治疗后能恢复到普通人的80。”患者家属听后倍感欣慰，认为找到“救星”了。当天上午7时30分，韩老太被推进手术室后，下午4时30分家属却接到了患者的病危通知。晚上7时30分，医师告知患者因心脏衰竭已无生还的希望。面对突然降临的噩耗，家属无法接受这从“希望”到“绝望”的巨大的心理落差。结果，医师成了“被告”。,Page 44,本案存在问题,本案中的医师向患方介绍病情不充分，对手术的风险估计不足，对手术的成功率过于自信。特别是在与患者及家属的沟通中未能如实反映情况，而一味地“报喜不报忧”，使患者及家属期望值过