健康评估方法

健康评估方法,九江学院护理学院临床护理教研室,2018/1/21,2,第一节 概 述,健康评估是一个有计划、系统地收集评估对象的健康资料,并对资料的价值进行判断的过程。健康资料的收集不仅是评估和进一步形成护理诊断的基础,还为制定和实施护理计划及其评价提供依据。,2018/1/21,3,第一节 概 述,所收集的资料要准确、全面和客观。评估者必须掌握有关的健康评估方法和技巧。,2018/1/21,4,健康资料的来源,评估对象本人评估对象的家庭成员或其他与之关系密切者目击者其他卫生保健人员目前或既往的健康记录或病历,2018/1/21,5,健康资料的类型,主观资料 客观资料,2018/1/21,6,主观资料,即问诊所获得的健康资料，包括：评估对象的主诉或亲属的代诉 经提问而获得的有关评估对象对其目前和既往身心健康状况、社会关系的感受或看法的描述。,2018/1/21,7,主观资料,主观资料不能被评估者直接观察或检查。评估对象患病后对机体生理功能异常的自身体验和感受如疼痛、恶心等,称为症状(symptom)。症状是主观资料的重要组成部分。,2018/1/21,8,客观资料,是指经视、触、叩、听、嗅、实验室或器械检查等所获得的有关评估对象健康状况的结果。其中评估对象患病后机体的体表或内部结构发生了可察觉的改变,如黄疸、肝大、心脏杂音等,称为体征(sign)。,2018/1/21,9,第二节 收集健康资料的方法,问诊体格检查查阅病历或有关辅助检查结果等,复习提问及作业,2018/1/21,10,问 诊,问诊定义问诊的目的问 诊 内 容影响问诊的主要因素问诊的方法与技巧问诊的注意事项,2018/1/21,11,问诊定义,问诊（inquiry/interview)是医师或护士通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析而作出临床判断的一种诊法。获取病史资料的过程又称病史采集（history taking）。,2018/1/21,12,问诊的目的,了解疾病的发生、发展情况,诊治经过,既往健康状况等,以收集诊断疾病所需的病史资料。与医疗问诊不同的是,护理问诊侧重于了解评估对象的健康观念、功能状况、社会心理状况，以及其他与健康、治疗和疾病相关的因素等收集评估对象对健康状态、健康问题现存的或潜在反应的病史资料，以作出护理诊断。,2018/1/21,13,问 诊 内 容,问诊的内容即住院护理病历首页所要求的病史内容（见P349护理病历）。一般包括 ： 一般资料(general data) 主诉(chief complaints) 现病史 既往史 功能性健康型态,病案样例,2018/1/21,14,一般资料,姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、籍贯、出生地、通讯地址（电话号码）、工作单位、文化程度、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等等。 若病史陈述者不是本人，则应注明与患者的关系 记录年龄应填写实际年龄，不可用“儿”或“成”代替。 为避免问诊初始过于生硬，可将某些一般项目的内容如职业、婚姻等穿插询问。,2018/1/21,15,主诉,主诉的概念 主诉为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间；主诉应用一、二句话加以概括；注明主诉自发生到就诊的时间 主诉三要素 疾病部位、病变性质与自发病至就诊的时间（部位、性质、时间）称为主诉三要素。,2018/1/21,16,记录主诉的要求,记录主诉要简明 要有显著的意向性 应尽可能用病人自己描述的症状，而不是医生对患者的诊断用语 “患糖尿病1年” “多饮、多食、多尿、消瘦1年” 需要结合整个病史综合分析以归纳出更贴切的主诉,2018/1/21,17,现病史,是病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。,2018/1/21,18,1、起病情况与患病时间 起病情况对诊断疾病具有重要的鉴别作用 患病时间是指起病到就诊或入院的时间 2、主要症状的特点 包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素 3、病因与诱因 应进行科学的归纳和分析,现病史,2018/1/21,19,现病史,4、病情的发展与演变 包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现 。5、伴随症状 指与主要症状同时或随后出现的其他症状。 这些伴随症状常常是鉴别诊断的依据，或提示出现了并发症。,2018/1/21,20,现病史,6、诊断、治疗和护理经过 包括诊断名称,治疗用药、剂量、用药时间、疗效、副作用,已采取的护理措施及其效果。 不可以盲目的用既往的诊断代替自己的诊断,2018/1/21,21,既往史,包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防注射、过敏，特别是与现病有密切关系的疾病 注意不要和现病史发生混淆 记录顺序一般按年月的先后排列,2018/1/21,22,功能性健康型态,按Marjory Gordon的健康性功能形态系统进行询问。有关Gordorn的11个功能性健康形态评估的具体内容和方法,将在第五章学习与训练。,2018/1/21,23,影响问诊的主要因素,评估者与评估对象两者间的关系和文化差异问诊技巧环境评估对象的年龄和健康状况,2018/1/21,24,问诊的方法与技巧,问诊开始 应主动创造一种宽松和谐的环境以解除患者的不安心情，如问候、自我介绍、看具体情况说话，找准时机，拉近护患之间的距离。 一般性提问 尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受 （如：“您怎么不好？”）直接提问 用于收集一些特定的有关细节及追溯首发症状开始的确切时间，直至目前的演变过程。如 “什么时候肚子疼？ ” 直接选择提问 为了系统有效地获得准确的资料，询问者应根据具体情况采用不同类型的提问，遵循从一般提问到直接提问的原则。,2018/1/21,25,在问诊的两个项目之间使用过渡语言 引证核实病人提供的信息 询问病史的每一部分结束时进行归纳小结 （唤醒医生或护士的思路及核实病人的陈述）询问病人的经济情况及精神支持 明白病人的期望，了解病人就诊的确切目的和要求 问诊结束时，应谢谢病人的合作、说明下一步对病人的要求、接下来做什么。,2018/1/21,26,应当指出，只有结合实际反复训练，才能较好地掌握问诊的方法与技巧。如像人类交往与交流的其它形式一样，不可能有机械的一成不变的问诊模式和方法，应机敏地关注具体情况灵活把握。初学者有时思维紊乱、语涩词穷，难以提出恰当的问题，问诊进展不够顺利，应不断总结经验，吸取教训，努力去发现影响问诊的原因，予以解决，才能不断提高问诊水平。,2018/1/21,27,核实方法（见P7）,澄清复述 反问质疑 解析,2018/1/21,28,问诊的注意事项,仪表、礼节和举止 注意保护病人隐私 危重病人采用重点问诊 适当的打断 避免医学术语（如：”里急后重“）,2018/1/21,29,避免不正确的提问,诱导性提问或暗示性提问 （如P6）责难性提问 连续提问 提问时要注意系统性和目的性 恰当地评价、赞扬与鼓励,2018/1/21,30,体格检查physical examination,体格检查的定义及目的 体格检查的注意事项 基本体检方法,视 诊触 诊叩 诊听 诊嗅 诊,2018/1/21,31,体格检查的定义及目的,体格检查(physical examination) 是检查者运用是自己的感官或借助检查器具来了解机体健康状况的一组最基本的检查法。 其目的为：进一步支持和验证问诊中所获有临床意义的症状；发现患者所存在的体征及对治疗和护理的反应,为确认护理诊断寻找客观的依据。,2018/1/21,32,体格检查的注意事项,1.检查环境应安静、舒适和具有私密性,光线明亮。2.检查前先洗手,以避免医源性交叉感染。3.如患者卧位,检查者应立于患者右侧用右手进行检查。4.检查应按一定的顺序进行。5.做到手脑并用,边检查边思考其病理生理意义。6.根据病情变化,随时重复体检以及时发现新的症状和体征,不断补充和修正检查结果,调整和完善护理诊断和护理措施。7.体格检查过程中要做到动作轻柔、准确、规范,内容完整而有重点,态度和蔼,并体现对患者的关爱。,2018/1/21,33,视诊(inspection),视诊是以视觉来观察患者的全身或局部状态的检查方法。 检查全身一般状态如年龄、性别、发育、营养、面容、表情、步态、姿势等；局部表现如皮肤、粘膜颜色,头颅大小、胸廓、腹部、骨骼、关节外形等。,2018/1/21,34,病案,甘，女性，33岁，湖北人。无明显原因反复浮肿1年2月，尿检异常10月余。 体检：T 36.4，P 74次/分，R 20次/分，BP 145/105 mmHg。神清，慢性病容，自如表情，自动体位，查体合作。营养中等，发育正常，身高157 ，体重45 kg。下肢轻度浮肿，稍腰酸，偶头昏，夜尿增多，夜间23次尿，24h尿量约2000ml。 实验室检查：尿液：尿PRO（蛋白）（+），BLD（潜血）（+），尿比重1.010，RBC 1-3/hp WBC2-4/hp。血RT：RBC 2.311012 /L Hb75g/L。,2018/1/21,35,触诊(palpation),触诊是检查者通过手与被检查者体表局部接触后的感觉或被检查者的反应发现其身体某部有无异常的检查方法。 以指腹和掌指关节的掌面最为敏感,触诊时多用这两个部位。温度的分辨则以手背较为敏感。 触诊的适用范围很广,可遍及全身各部,尤以腹部检查最常用。,2018/1/21,36,触诊(palpation),浅部触诊(light palpation) 深部触诊(deep palpation) 深部滑行触诊法 双手触诊法 深压触诊法,2018/1/21,37,深部触诊示意图,2018/1/21,38,叩诊(percussion),（一）定义：扣诊是指用手指叩击或手掌拍击被检查部位体表,使之震动而产生音响,根据听到的震动和音响特点判断所在脏器有无异常的检查方法。 （二）扣诊方法： 间接叩诊法(indirect percussion 直接叩诊法(direct percussion),2018/1/21,39,间接叩诊法正误图,2018/1/21,40,间接叩诊法正误图,2018/1/21,41,间接叩诊法正误图,2018/1/21,42,叩诊(percussion),（三）叩诊音(percussion sound) 1、 清音(resonance) 2、 浊音(dullness) 3、 实音(flatness) 4、 鼓音(tympany) 5、 过清音(hyperresonance),2018/1/21,43,听诊(auscultation),听诊是以听觉听取发自身体是各部的声音,并判断其正常与否的检查方法。 听诊方法 1)直接听诊法(direct auscultation) 2)间接听诊法(indirect auscultation),2018/1/21,44,听诊注意事项,环境要安静、温暖、避风。寒冷可引起肌束震颤,产生附加音,影响听诊效果。根据病情采取适当体位,充分暴露被检查部位,并使肌肉放松。听诊前应检查听诊器耳件方向是否正确,软、硬管腔是否通畅。听诊时,体件要紧贴被检查部位,避免与皮肤摩擦而产生附加音。听诊时注意力要集中,听肺部时要摒除心音的干扰,听心脏时要摒除呼吸音的干扰。,2018/1/21,45,嗅诊(smelling),嗅诊是以嗅觉来辨别发自患者的异常气味及与疾病之间的关系的