健康史评估

项目一 认识健康评估的方法,健康评估是一个有计划地、系统地收集评估对象的健康资料，并做分析、判断的过程。健康评估的基本方法包括问诊、体格检查、辅助检查（实验室检查以及心电图检查、影像学检查）等。,任务1 识别健康资料,健康资料：反应被评估者躯体健康状况，心理状况，社会状况的各种资料，称健康资料。,健康资料的来源 一、主要来源 主要来源于被评估者本人，一般来说，获取的资料最多、最可靠。 二、次要来源 1被评估者的家庭成员其及他关系密切者； 2事件目击者； 3其他卫生保健人员； 4目前或以往的健康记录或病历。 获取的资料可以进一肯证实或充实主要来源提供的资料。,健康资料的类型,1.按资料获得的方法与来源分类： 主观资料：是评估者通过询问评估对象或知情者所获得的评估对象目前和既往健康状况的感受或看法的描述。 症状（symptom） 评估对象对机体生理功能异常的主观感觉或自身体验如头痛、乏力、恶心等。,客观资料：是评估者通过对评估对象进行体格检查及其他实验室或器械检查所获得的被评估者的健康状况结果。体征（sign） 通过体格检查获得的评估对象患病后机体的体表形态或内部结的改变如血压下降、肝大、心脏杂音等 。,2.按资料涉及的时间分类： 目前资料，即本次就诊时或经过治疗和护理后现状 既往资料，包括既往史，过敏史，前阶段治疗护理情况等,课堂反馈,1收集主观资料的方法是 A.交谈 B.观察 C.触诊 D.听诊 E.查阅2护士采集客观资料的主要方法是 A.交谈 B.检查身体状况 C.实验检查 D.心电图检查 E.影像学检查 答案：1.A 2.B,任务2 识别健康评估的方法,健康评估的基本方法,问诊,体格检查,心理与社会评估,辅助检查,问 诊是采集健康资料的第一步。是护理人员通过与患者及有关人员的交谈、询问，以获取其所患疾病的发生、发展情况，诊治经过，既往身心健康状况等健康史的过程。,思 考,1、问诊的目的是什么？2、问诊的内容包括哪些？3、问诊的方法与技巧？4、问诊的注意事项？,目的： 1.在开始进行体格检查前，获得被评估者的健康史资料（“病”史采集） 2.从获取的资料中找到确立护理诊断的依据； 3.为进一步的体格检查提供线索。,问诊的重要性问诊是建立良好护患关系的桥梁问诊是获得诊断依据的重要手段问诊是了解病情的主要方法问诊可为进一步检查提供依据,问诊的内容为健康史,健康史包括：1.一般资料 2.主诉 3.现病史 4.既往健康史 5.目前用药史 6.个人史7.家族健康史 8.系统回顾,一、一般资料,包括病人姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻、籍贯、文化程度、工作单位、家庭住址及电话、入院日期、记录日期、入院方式、入院诊断、病史供述人、可靠程度等。,二、主诉,概念：主诉是患者感觉最主要、最明显的症状或体征及其性质和持续时间，是患者此次求医的主要原因。主诉=主要症状（体征）+持续时间,主诉的陈述要求 记录简明扼要，一般不超过20个字，或不超过3个主要症状。 发热、头痛1天 便秘1周 咳嗽、咳痰3天,主诉的陈述要求 症状在前，持续的时间在后，若主诉包括前后不同时间出现的几个症状，应按其发生的先后顺序记录。 反复发作上腹部疼痛10年，加重伴呕血2小时,主诉的陈述要求 用被评估者自己的语言，避免出现诊断性用语。,感冒2天,打喷嚏、鼻塞、流涕2天,糖尿病1年,多饮、多食、多尿1年,主诉的陈述要求 用书面语，避免口语化。,拉肚子2天,腹泻2天,请判断自觉胸部剧烈疼痛，不能缓解，同时有发热，病程2天半月板损伤1周下肢浮肿2周，活动后心慌气短2年,胸痛、发热2天,膝关节疼痛、肿胀1周,活动后心慌气短2年，下肢浮肿2周,举例：总结下述病史，写出主诉 患者于2天前的晚上冒雨在户外维修设备，回家后感觉全身不适，头晕乏力，恶寒发热，后咳嗽，无痰。自行吃了感冒药，症状未见好转。次日清晨自觉恶寒战栗，咳嗽加重，伴右胸部刺痛，深呼吸时加重。持续发热，体温高达38.6，咯出少许铁锈色血痰。遂到医院急诊就诊。患者患病来食欲减退，伴恶心、干呕，大便秘结，尿黄赤而少。,主诉：发热、咳嗽2天，胸痛、咳痰1天,三、现病史,概念：是病史中的主体部分，是围绕主诉详细描述病人自发病后疾病的发生、发展和诊疗、护理的全过程。,现病史,疾病对患者生活的影响,诊疗和护理经过,发病情况,主要症状,伴随症状,二、现病史,1.发病情况 发病时间：起病到就诊或入院的时间。 起病形式：急、缓 诱发因素：气候、环境、情绪、起居饮食、过敏物质。,二、现病史,你哪里痛？,你腹痛是什么样的？,一直痛？还是有时候痛有时候不痛？多长时间痛一次？,每次痛持续多长时间？,痛得厉害吗？,什么情况下疼痛加重/缓解？,举例：腹痛,二、现病史,3.伴随症状 在主要症状的基础上又同时出现一系列的其他症状。 这些伴随症状常常是鉴别的依据。,二、现病史,4.诊疗和护理经过 患者于本次就诊前是否已经接受过其他医疗单位的诊治及护理。 若已进行治疗则应问明使用过的药物名称、剂量、时间和疗效。,二、现病史,5.疾病对生活的影响 病 例 患者张某，女，29岁，江西人，因患盆腔恶性肿瘤欲行手术治疗收治入院。农民家庭，靠她丈夫外出打工赚钱。患者无医保，无力支付十几万的手术费用。住院期间，丈夫很少陪伴在她身边；偶尔来一会儿，也只说几句话。患者自患病来，纳差，体重明显下降；夜间睡眠不稳，易醒；尿频，便秘。精神疲软淡漠，护士和她说话，她不回答，眼里充满了泪水。,心理情绪变化,体力、食欲体重、睡眠大小便活动能力自理能力,经济负担家庭关系社会关系,生理,心理,社会,二、现病史5.疾病对生活的影响,四、既往健康史,既往健康史是有关患者过去健康及患病的经历，其目的是了解患者过去主要的健康问题，求治经验及对自身健康的态度。,四、既往健康史,1.既往患病史 慢性病：糖尿病、高血压、冠心病等 传染病：结核、乙肝等 地方病,四、既往健康史,2.预防接种史 接种种类 接种时间,四、既往健康史,3.手术、外伤史 手术史：手术的时间、原因及名称 外伤史：外伤的时间、原因、诊疗及转归等。,四、既往健康史,4.过敏史 过敏原：食物、药物、环境中已知 的过敏物质。 过敏时间 过敏反应 处理方法,四、既往健康史,5.居住或地区的主要传染病或地方病史6.冶游史：不洁性接触史、性病史7.既往住院病史 住院原因 住院时间 治疗及护理情况,五、目前用药史,包括被评估者过去及目前使用药物的名称、剂型、用法、用量、效果及不良反应等。特别要询问是否有药物过敏史，对过敏者，应记录过敏时间、过敏反应情况等。了解用药史有助于正确适时指导用药，避免发生药物过敏反应及因使用不当或过量而致的毒性反应。,六、成长发展史,出生发育情况 月经史 记录格式：婚姻史 生育史 记录格式：足月产-早产-流产-现存子女数,七、家族健康史,包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女的目前身体健康情况及曾患过疾病情况，特别要询问是否患有与病人类似的疾病及遗传有关的疾病。对已死亡亲属，还要询问死亡的病因和年龄。,八、系统回顾,系统地收集病人过去和现在与常见疾病有关的健康状况。临床常用戈登的功能性健康型态进行回顾。,问诊的方法与技巧,1.问诊方法 向评估对象作自我介绍 说明目的是采集有关其健康的信息以便提供全面的护理。,问诊的方法与技巧,1.问诊方法 评估者应对评估对象的回答显示出感兴趣和关心的态度，对被评估者的陈述表示理解、认可和同情。,问诊的方法与技巧,1.问诊方法 交谈结束，应进行总结性的归纳。 在结束谈话前，宜再问一下“您还有什么需要补充吗”，然后告知今天暂谈到此，如有需要下次再联系，以结束谈话。,问诊的方法与技巧,2.问诊技巧 一般由主诉开始，逐渐深入 开放性问题和闭合性问题相结合,问诊的方法与技巧,2.问诊技巧 避免套问或诱问 你这个胸痛放射到右手吗？ 你的粪便发黑吗？ 你是否下午发热？,问诊的方法与技巧,2.问诊技巧 及时核实资料的准确 澄清、复述、反问、质疑 使用适当的停顿和必要的提示作为过渡,问诊的注意事项,1.与被评估者的关系：平等、宽松和友好的合作关系。2.环境：安静、舒适、私密性。3.文化4.年龄的差异5.健康状况,课堂反馈,1对发热病人的询问，正确的是 A“发热前有寒颤吗？” B“您除了发热还有哪里不舒服吗？” C“您体温上升都在下午吗？” D“您发热时有无头痛？” E“您发热时有谵妄吗？” 答案：1.B,课堂反馈,2健康史采集错误的是 A最好病人自已叙述病史 B先问感觉最明显最易回答的问题 C避免套问提示性诱问 D语言要通俗易懂 E其他单位病情介绍作为护理诊断的主要依据 答案： 2.E,课堂反馈,3主诉的基本内容应反映 A主要症状和发病时间 B主要症状或体征及其持续时间 C症状和发病时间不包括体征 D病人就诊时的症状和体征 E主要症状体征及伴随症状 答案：3.B,4现病史内容不包括 A起病时的情况 B主要症状特点 C伴随症状 D病情发展与演变 E习惯与嗜好 5病史的主体部分是 A主