液体复苏管理系统

液体复苏管理系统,目录,一.血流动力学监测仪二. 技术原理三.参数四.临床有效性研究五.独有的内置PLR液体反应性模块六.NICON核心优势总结七.临床应用八.什么病人需要血流动力学监测？九.NICOM 适用科室,一.血流动力学监测仪,1.血流动力学监测仪定义： 能够测出心排量及相关血流动力学参数的医学仪器,2.分类 血流动力学监测的方法,3.血流动力学监测的意义,早期发现患者的血流动力学改变； 鉴别某些严重血流动力学障碍的病因； 指导心功能不全患者和休克的治疗； 观察药物和其他治疗措施的疗效。,二.技 术 概 述,生物电抗技术 介绍,从心室泵出的血流当经过胸腔时，将引起射频波相位移的改变 测量相位移（频率）可以精确计算出血流的相关参数,记录频率相位移的改变，将信号转换为血流情况（类似于多普勒概念）,建立的发现基础：当血液从心脏流出的时候，由于心脏搏动，施加在病人胸部的交变电流将产生相移。这里的相移从概念上来说，类似于无线电通信当中的调频FM。连续测量相移已经证明与每博量呈线性关系。测出相位移就可以计算出每博量。,8,TIME,P Phase Shift,Changes in Amplitude,AMPLITUDE,生 物 电 抗 技 术,生物阻抗 vs. 生物电抗,从心室泵出的血流当经过胸腔时，将引起射频波相位移的改变 相位移（频率）的改变与动脉内血容积和血流量的瞬时改变高度相关 测量相位移（频率）可以精确计算出血流的相关参数(FM) 生物阻抗测量的是信号幅度的改变 (AM),生物电抗：抗干扰能力强，不受病人呼吸、运动、体位、 肥胖等因素影响；不受电极片位置的影响，电极 片可以任意放置在病人胸部，或是后背。生物阻抗：受影响因素多，易受病人体位、运动、肥胖等 因素影响；数值的准确性与电极片的位置有关。,生物阻抗 vs. 生物电抗,三.NICOM 血流动力学参数,心排量（CO）,每搏输出量 (SV),心率 (HR),胸腔液体含量 (TFC),无创血压 (NIBP),总外周阻力 (TPR),每搏输出量变异 (SVV),平均动脉压 (MAP),心指数（CI）,Reliant监测仪采用一次性 NICOM 电极，提供以下参数：,Cheetah Reliant 主要参数,每搏输出量指数(SVI),总外周阻力指数(TPRI),四.临床有效性研究及案例,Comparison of CO to PAC-CCO, PAC-TD and Fick in 110 patients in MICU, SICU, CCU, Cath-lab (J Clin Monit Comput, 2008),Comparison of CO by continuous thermodilution (PAC) to NICOM in 119 post-cardiac surgery patients (Intensive Care Medicine, 2007),3-way head-to-head NICOM vs. PAC-CCO vs. Flotrac-Vigileo (Critical Care, May 2009),1. 对CO的趋势性改变具有95%的敏感性和特异性 (Vs. PAC),2. NICOM 的响应能力优于PAC，察觉变化更快,3. CO 读数无统计学差异（无误差检测),4. NICOM 比 Vigileo 更加准确 尤其对于不稳定状态下的患者,3-way head-to-head NICOM vs. PAC-CCO vs. PiCCO (Critical Care, July 2009),5.对于心外科术后病人， NICOM 的准确性 与PiCCO一致,主要临床研究结果,Traunstein,Yale,Amarillo,St Joes,Paris,Source: Raval N, et al. Multicenter evaluation of a non invasive cardiac output measurement by Bioreactance technique. Journal of Clinical Monitoring and Computing, 2008,多中心研究结论,PEEP,NICOM, Swan CCO and Vigileo 外科术后 ICU,NICOM and Swan CCO 外科术后 ICU,五.独有的内置PLR液体反应性模块,被动抬腿试验是NICOM特有的，内置于系统中，实现液体优化的重要检测手段；PLR是一个床旁的检查方法，它的作用等同于向腓静脉注入约250ml液体，这些液体大部分都回流到心脏。它能够快速检测，并且安全可逆；一个完整的PLR测试只需6分钟，即可评估病人的液体反应。一个阳性的PLR测试结果（SVI增幅超过10%），预示着病人正处于Starling曲线的上升支，此时增加前负荷，可以增加SV和CO。PLR同样适用于自主呼吸和心律失常的病人。,PLR 简单、准确、床旁、决定性工具,PLR PLR检测方法内置于NICOM中，根据程序提示来进行测试，结果以图表的形式显示，如果操作正确，则得到的数据是准确的。NICOM的PLR对于测定液体反应具有敏感性和特异性。敏感性为86-100%，特异性为80-86%。 PLR是一个非常有用的检测方法，它使得简单、准确的床旁检查成为可能 - 通过使用这一方法，医生将会得知病人是否可以耐受更多的液体量或是其它支持心脏的治疗方法（药物支持-强心剂、血管加压剂）。,PLR 简单、准确、床旁、决定性工具,3 minutes baseline,3 minutes challenge,通过PLR评估病人的液体反应,2分钟后SVI增幅超过10%预示病人有液体反应,PLR期间各参数变化,CI / SV / HR 对被动抬腿试验的反应,PLR数据报告-实例,六.NICON核心优势总结,1.经过验证的.生物电抗专利技术2.独有的内置PLR液体反应性模块3.美国FDA认定唯一堪比漂浮导管的无创血流动力学检测设备,七.临床应用,评估患者的容量状态，实现液体优化血流动力学鉴别诊断（呼吸困难、脓毒症及休克）药物滴定心血管活性药物的监控与调整,容量状态评估Case 1. 湿 vs 干 骨髓炎,病例背景48 岁老年女性因为骨髓炎和蜂窝织炎收治入院。给予万古霉素治疗后发展为急性肾衰竭。肌酐峰值为7.4，同时尿量减少。肾脏科医生考虑对病人进行透析。患者体重为 255 lb. 医生无法确定患者准确的液体状态。NICOM 测定结果和临床干预措施PLR测定结果为 34% ，提示病人有液体反应。 为病人进行补液治疗。病人结果 病人肌酐水平下降到0.8，无需进行透析，病人最终出院回家。,容量状态评估Case 1. 湿 vs 干 骨髓炎,容量状态评估Case 2. 湿 vs 干 呼吸困难,病例背景病人表现为慢性心衰病史、呼吸困难、肺水肿和肥胖。病人接受利尿剂治疗，但是尿量降低。肌酐升高至4.9。NICOM 测定结果和临床干预措施PLR 测定结果为16.5% ，预示病人有液体反应，说明病人血管内是缺液状态。 尽管PLR结果为阳性，医生还是决定为病人进行透析。透析过程中对病人进行持续NICOM监测，发现SBP下降到70s, 给病人补液，患者心排量有所增加，表明患者血管内还是缺液状态。这时，医生决定终止透析，继续进行补液治疗。病人结果 病人肌酐水平下降到1.2，没有再接受透析治疗，最终出院回家。,容量状态评估Case 2. 湿 vs 干 呼吸困难,病例分析 ADHF vs. COPD,医生对一位既有CHF病史，又有COPD病史的呼吸困难的患者进行评估，以确定其此次呼吸困难的症状是由ADHF引起的，还是由肺部疾病引起的。肺科医生认为是由ADHF引起的；而心脏科医生则认为是由肺部疾病引起的，并且将利尿剂停掉。病人为自主呼吸，氧饱和度为9091%，有时会下降到90%以下。尿量很低。医生决定对病人实施NICOM监测。,病例分析 ADHF vs. COPD,NICOM测定及临床干预,心功能很差，CI为1.61.8，TPRI（后负荷）增加：外周阻力是由于心功能差 而代偿性增加。PLR测定结果显示，病人没有液体反应。临床诊断：心衰。临床干预：低剂量利尿剂，强心剂,Three negative PLRT confirmed the patient was not fluid responsive,Clear signal that the patient is volume overloaded/congested - CHF,病例分析 ADHF vs. COPD,PLR结果,病例分析 ADHF vs. COPD,患者氧饱和度明显改善，呼吸困难症状得以解决；同时，病人避免了插管治疗。,临床结果,疾病病因学诊断-帮助医生对同一疾病或是临床状态的不同病因加以诊断、区分NICOM能够对心源性休克、败血症性休克以及低血容量性休克作出鉴别诊断，并指导医生为病人进行治疗。,休克的病因学诊断,休克的病因学诊断,背 景 81岁老年女性，伴有恶心、呕吐和低血压。PTH：高血压, 糖尿病, 肾功能不全, 痴呆药物：肠溶阿司匹林（ASA），速尿, 缬沙坦, 甲福明二甲双胍, 洛弗斯塔特因, 烟酸物理检查：37.9C, BP 60/30, HR 130实验室检查：WBC 16.7k, Hgb 9.2 gm/dL, Cr 1.6 mg/dl, 白蛋白 2.7,病例报告：脓毒性休克 - 病人1,病例报告：脓毒性休克 - 病人1,Dx: 脓毒性休克,行PLR检查,NICOM的主要发现：1. 高 CI2. 低 BP3. 低 TPRI4. PLR反应阴性，病人没有液体反应,一直伴有脓毒性休克,病例报告：脓毒性休克 - 病人1,病例报告：脓毒性休克 - 病人1,对治疗的影响,临床干预结果,背 景 69 岁老年女性伴有发热、腹痛、低血压 病史： 冠心病（CAD）, 糖尿病, 高血压药物： 阿替洛尔, 辛伐他汀, 雷米普利, 氢化可的松物理检查： 38.3C, BP 70/40, HR 100实验室检查： WBC 11.3, Hgb 10.1 gm/dL, Cr 0.6 mg/dl, 血尿氮BUN 14, 腹部 CT 正常,41,病例报告：脓毒性休克 - 病人2,42,病例报告：脓毒性休克 - 病人2,Dx: 脓毒性休克,行PLR检查,BP 仍处于较低水平,NICOM的主要发现：1. 高 CI2. 低 BP3. 低TPRI4. PLR反应阳性 病人有液体反应,一直伴有脓毒性休克,病例报告：脓毒性休克 - 病人2,病例报告：脓毒性休克 - 病人2,对治疗的影响,临床干预结果,药物滴定,在大多数情况下，液体本身不足以支持急性衰竭的心血管系统；给予强心剂和/或血管加压剂后，需要连续仔细的评估病人状况；通过NICOM对病人进行连续的监测，同时重复对病人进行被动抬腿试验或溶液冲击试验，能够客观的为病人量身定制治疗方案。,药物滴定病例 1麻黄碱线性分离和PLR案例 / Italy,PLR,Ephedrine Line Re-connected,Ephedrine Line Disconnected,Ephedrine Line Disconnected,Ephedrine Line Re-connected,PLR,PLR,术中血流动力学监测和药物滴定,前列腺癌手术,Immediate drop in CO,End Insufflation,End Insufflation,药物滴定 病例2,八.什么病人需要血流动力学监测？,48,NICOM扩展的应用范围,49,选择病人的总结,50,败血症(脓毒性休克),或 / ERAS,最易引起兴趣的病人,合理的转向下一步,其他休克,严重败血症,蛛网膜下腔出血（SAH）,急性呼吸窘迫综合症ARDS,急性肾损伤（AKI）,充血性心衰（CHF）,其他 ICU,CMS指南 和ERAS 扩展NICOM应用范围,对医生的需求了解非常关键，说出他最关注的病人说话要有理有据（文献支持）,随时评估医生的兴趣转移兴趣点我们需要推着医生转移,动态评估,NICOM适用患者类型,正在或打算使用升压药