问诊+病历

,$,第一、二章 问 诊第二十四章 病 历,湖南中医药大学西诊教研室 逯晶,1/21/2018,问诊,问诊英文名称：inquiry定义：医生通过询问病人或陪诊者，了解疾病的发生、发展、治疗经过、现在症状和其他与疾病有关的情况，以诊察疾病的方法。,1/21/2018,问诊的重要性,*医师通过对患者或人员的系统询问而获取病史资 料的过程，又称为病史采集（history taking）。*病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很 大的影响，因此问诊是每个临床医生必须掌握的 基本功。*常常通过问诊就能对某些患者提出准确诊断，特 别在某些疾病，或是疾病的早期。甲亢、糖尿病、消化性溃疡、心绞痛,1/21/2018,问诊的重要性,*采集病史是医生诊治疾病的第一步，其重要性还 在于它是医患沟通，建立良好医患关系的重要时 机。,1/21/2018,问诊的方法及注意事项,信任1、从礼节的交谈开始，自我介绍，用语言或体语表示愿意为解除他的病痛和满足患者的要求尽自己的所能2、选择开放式提问，获取主要问题，避免暗示性提问,1/21/2018,3、问诊一般由主诉开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序的询问4、避免医学术语,有时医生应对医学术语作必要的解释5、避免逼问和重复提问,1/21/2018,6、特殊情况下的问诊注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况7、注意小结和过渡8、边询问边思考9、特殊人群 危重病人,1/21/2018,问诊的内容,1、一般项目 （general date） 2、主诉（chief complaints） 3、现病史（history of present illness） 4、既往史（past history） 5、系统回顾（review systems） 6、个人史（personal history） 7、婚姻史（marrital history） 8、月经史（menstrual history）生育史（childbearing history） 9、家族史（family history,1/21/2018,一 一般项目包括姓名，性别，年龄，籍贯，出生地，民族，婚姻，通讯地址，电话号码，工作单位，职业，入院日期，记录日期，病史陈述者及可靠程度等。,1/21/2018,二 主诉为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及持续时间。,1/21/2018,三 现病史是病史中的主体部分，它记述患者病后的全过程，即发生，发展，演变和诊治经过。,1 起病情况2 病因与诱因3 主要症状特点4 病情发展及演变5 伴随症状6 诊治经过7 一般情况,1/21/2018,四 既往史包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防接种、过敏、特别是与目前所患疾病有密切关系的情况。,1/21/2018,五 系统回顾（八大系统）系统回顾由一系列直接提问组成，用以作为最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的内容,1/21/2018,六 个人史1、社会经历 包括出生地、居住地区和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程度、经济生活和业余爱好等。2、职业及工作条件 包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间。3、习惯与嗜好 起居与卫生习惯、饮食的规律与质量。烟酒嗜好时间与摄入量，以及其它异嗜物和麻醉药品、毒品等。4、有无不洁性交史 有否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等。,1/21/2018,七 婚姻史包括未婚或已婚，结婚年龄，对方健康状况，夫妻关系，性生活等情况。,1/21/2018,八 月经与生育史,包括月经初潮年龄，月经周期和经期长短，月经量及颜色，经期症状，有无痛经与白带，末次月经日期或停经年龄。已婚女性，询问妊娠次数，生产胎数，有无人工或自然流产、早产、难产等。对男性病人也应询问有无生殖系统疾病。 行经期（天） 初潮年龄 末次月经时间（LMP）或绝经年龄 月经周期（天）,1/21/2018,九 家族史询问兄弟、姐妹、子女、父母的健康与疾病情况，注意是否有与病人同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，如血友病、糖尿病、精神病等。有无传染病。对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。,1/21/2018,第二十四章 病 历,住院病历是医院诊疗工作的科学记录，是临床科研的基本资料，病历书写必须及时规整，内容要充实准确，和乎该病人诊疗需要及临床科研需要。住院病历质量直接反映医院的医疗水平和管理水平。,1/21/2018,病历,重要性：1素材（诊断，治疗，预防，临床，教学，科研）2法律依据,1/21/2018,病 例姓名：王某 性别：男 年龄：54民族：汉族 婚姻：已婚 职业：司机籍贯：辽宁省沈阳市工作单位：沈阳市安装公司汽车队现住所：沈阳市和平区三好街41号入院日期：1999年12月3日10时20分记录日期：1999年12月3日12时10分病史叙述者：本人 可靠程度：可靠过敏史：否认食物及药物过敏史,1/21/2018,主诉：反复上腹部饥饿样痛4年，呕咖啡样物3小时 现病史：该患于4年前，自觉无明显诱因出现腹痛位于上腹偏右，呈饥饿样，无放散。每次持续半小时或数小时不等，时有夜间痛，多可忍耐，进餐后可缓解。于当地医院经胃钡餐透视诊为“十二指肠球部溃疡”以“西米替丁”治疗2个月（用量不详）症状好转。,1/21/2018,此后，每年秋季上述症状再发，后未经特殊诊治，均自服“西米替丁，胃必治”等症状缓解。1 天前饮白酒4两，3小时前自觉胃部不适，头晕，继而呕咖啡样胃内容物约1000毫升，来我院急诊就诊，经急诊内镜检查为“十二指肠溃疡A1期”，静脉补液，推注“洛赛克”并转入病房。患者病来无反酸，嗳气，无明显体重减轻，食欲尚好，睡眠佳，二便正常。,1/21/2018,体格检查 要以严格的科学态度对病人进行全面、系统、仔细、客观地体格检查并记录，对阳性体征和有关的阴性体征要详细重点记录。,1/21/2018,首次病程记录日常病程记录交班小结和接班记录会诊记录术前讨论记录手术记录,1/21/2018,病历的基本要求,1严肃认真，客观如实2系统完整，条理清楚3语言规范，描述准确4字迹清晰，切忌涂改