例食管癌合并心脏病患者的麻醉体会

1例食管癌合并心脏病患者的麻醉体会,指导老师：陈主任,病史简介,术中经过,讨论,小结,4,1,2,3,病史简介,患者：女 ，76岁既往史：高血压(服药不详，术前停用10天)现服用药物：,体格检查,神清肢体活动自如，未见肢体偏瘫和肌力减退颈软，张口度3指，Mallampati:1级双肺呼吸音清心脏瓣膜区可闻及杂音双下肢轻度水肿,术前检查,术前心电图,24小时 动态心电图,快速房颤、短阵室速、房早,患者入室情况：,神清能按指令完成动作对所有必要的有创及无创操作均表示理解入室时NIBP:160/85mmHg HR:65bpm SPO2:93%,术前麻醉预案,1.基本生命体征监测2.有创动静脉监测3.全麻复合高位硬膜外阻滞4.准备血管活性药物（原则是：保持适当外周阻力，心肌收缩力以稳定CO,适度扩张静脉及防止CVP过高，扩张冠脉增加心肌血氧供）5.Narcotrend深度监测，指导麻醉药物的合理使用,6.采用双腔气管导管，纤支镜对位，纯氧通气、小灵感、血管活性药物使用，确保单肺通气期间氧合的维持；7.控制输液量，预防心衰；8.晶体、胶体搭配输注，配合血管活性药物使用，稳定血流动力学：维持稍快心室率，避免低血压。,术前建立的有创操作,T8,9硬膜外置管桡动脉穿刺置管颈内静脉穿刺置管注：所有操作均在患者清醒，局麻下完成,术中经过：,咪唑安定：0.5mgi.v.咪唑安定：1mgi.v.舒芬太尼：25ugi.v.顺阿曲库胺：10mgi.v.依托咪脂：16mgi.v.慢诱导可视左支气管内插管(F35,L),术中维持用药,术中输液及出入量,术毕用药,术毕血气分析,术闭PACU情况：,PACU复查血气分析,术后随访,1.患者出PACU后回到病房监护室。2.第二天早晨回普通病房，随访时家属协助患者咳痰，诉腹胀，VAS:1,生命体征平稳3.术后第三日随访，患者无不适主诉，生命体征平稳。4.术后第14天患者康复出院。,讨论：,1.围麻醉期的注意事项？2.本例患者的风险在哪？,围麻醉期的注意事项,心脏疾病非心脏手术病人在围术期意外的发病率和死亡率较高。处理的关键是要维持血流动力学的稳定和确保心肌供氧。麻醉关键是避免心肌缺血缺氧，保持心肌氧供需平衡。麻醉原则就是通过调控影响心肌氧供需平衡的各种因素，使围术期心肌氧供需保持平衡。,影响心肌氧供需的因素,麻醉中需解决的关键问题,应尽力避免和治疗心动过速。积极治疗心律失常，尤其严重的心律失常(频发室早、短阵室速、度房室传导阻滞等)。保持足够的血容量，既避免输入过量，又要避免不足，避免血流动力学剧烈波动，并及时适量应用升压或降压药。避免缺氧、二氧化碳分压过高或过低。纠正电解质和酸碱平衡的紊乱，尤其血钾变化。加强监测，及时发现和处理循环功能不全的先兆和各种并发症。,麻醉选择总要求,心脏病方面考虑：病变类型、严重程度及治疗情况，手术疾病对心脏病及血流动力造成的影响。手术方面考虑：手术部位、类型、手术大小和时间长短及其对血流动力的影响。无论何种麻醉均应达到下述要求：镇痛完全，避免过度应激。无明显心肌抑制作用。不明显影响心血管系统的代偿能力。不增加心肌氧耗和促发心律失常。,麻醉选择-全身麻醉,是心脏病人非心脏手术的主要麻醉方法。尤其对病情严重、心功能不全、手术复杂、长时间手术以及术中会引起显著的血流动力学不稳定等，均主张全身麻醉。全身麻醉的两个关键环节是麻醉诱导和拔管苏醒。,麻醉选择-全身麻醉,麻醉诱导无交感和副交感神经系统过分兴奋或抑制，尽量减少对血流动力学的影响。既要足够的麻醉深度避免或减轻气管插管反应，又要避免过深而明显抑制循环功能。联合诱导常可更平稳、更安全。麻醉诱导给药一定要缓慢，甚至分次给药，以逐步加深麻醉。,麻醉选择-全身麻醉,可根据情况用小量受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等减轻气管插管的应激反应。同时需备好如麻黄素、多巴胺、苯肾上腺素和阿托品等升压和增加心率的药物。心功能较差、伴有高血压等疾患的老年心脏病人，必要时，在泵注小剂量多巴胺或其他升压药的情况下进行麻醉诱导。常用的静脉麻醉和镇痛药均可应用。重要的是根据各药特点及病人情况均灵活应用，以达到扬长避短，这比选用何种药物更为重要。,麻醉选择-全身麻醉,全麻维持各种吸入麻醉药、静脉麻醉和镇痛药均可用于麻醉维持。常用吸入麻醉药可扩张血管、抑制交感活性，减少心肌耗氧。1MAC均会抑制心肌，不主张用单纯吸入麻醉。全凭静脉麻醉虽可以应用，掌握不当易出现麻醉偏浅。宜采用静吸复合全麻，且易于调控。,麻醉选择-全身麻醉,苏醒及拔管麻醉减浅及吸痰拔管的刺激，使HR和BP升高、心肌氧耗增加、心律失常，甚至发生心脏意外。病人深麻醉下较清醒后拔管更安全。深麻醉拔管技术：有效镇痛、排尽吸入麻醉药及拮抗肌松效应，以异丙酚维持一定深度麻醉下吸痰拔管。也可拔管前应用小剂量受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、硝酸甘油等，以减轻或避免吸痰拔管期间的心血管应激反应。,麻醉选择联合麻醉,硬膜外阻滞可有效阻断手术刺激和减轻应激反应，阻滞支配心脏的交感活动而消除冠脉反射性收缩。全身麻醉可使病人无意识、无记忆、肌肉松弛及有效通气。两者联合可取长补短，利用各自优点，降低应激反应，使麻醉更平稳，利于心率和血流动力的稳定。清醒迅速、拔管早，降低术后躁动的发生。方便术后硬膜外镇痛，有利于术后血流动力的稳定和降低心肌缺血的机率，减少术后呼吸和循环系统并发症。,麻醉选择联合麻醉,联合麻醉时注意要点：避免两种麻醉诱导的峰效应重叠。有些特殊情况，可利用其重叠以减轻气管插管反应。及时补充血容量，必要时可用血管活性药，并避免硬膜外和全麻同时追加用药。整个手术过程中，何种占主导地位，可根据病情、手术需要、进程等变化作相应调整。麻醉诱导和维持的用药种类和方法不应千篇一律，需根据病人病理生理特点、手术需要及其变化等进行合理的联合。,心脏病麻醉特点-瓣膜性心脏病,二尖瓣关闭不全左室收缩时部分血流返回至左房，舒张时则左室充盈增加，使左室前负荷增加，如心率减慢、血压升高，则使返流增加。二尖瓣关闭不全麻醉的危险性较二尖瓣狭窄小。麻醉特点是控制血压略低于术前基础水平，心率8090次/min，以减少二尖瓣返流。,心脏病麻醉特点-瓣膜性心脏病,主动脉瓣关闭不全是左室舒张期主动脉内血液返流至左室，使得左室前负荷增加，同时动脉舒张压下降。麻醉要点是避免心动过缓，以免使血液返流进一步增加，同时要维持一定的舒张压(40mmHg)，以保证心肌的灌注。,心脏病麻醉特点-瓣膜性心脏病,各种瓣膜性心脏病非心脏手术麻醉特点,麻醉手术期间常见并发症,低血压高血压心功能不全心律失常,术中常用心血管药物用量,术中常用心血管药物用量,本例患者的风险在哪？,1.心脑血管风险2.栓塞风险,心脑血管的风险,1.患者有心脏瓣膜病、心律失常、心脏结构异常，术前心脏病的诊断是可以确立的。2.虽然术前ECG、UCG、患者自觉症状未有心肌缺血的证据，但术中血流动力学的变化，手术的刺激、单肺通气致低氧血症等因素都将影响患者的冠脉血流，造成患者心肌氧的供需失衡！3.患者术前高血压多年，自行停药数日，增加术中血流动力学的管理难度。,围术期栓塞的风险,1.患者有栓塞的高危因素：高龄、肿瘤、房颤，术前未抗凝治疗2.术前UCG未提示左心房栓子，术中低血压、低血容量，手术对心脏的机械牵拉都会影响血流动力学的变化。3.术中单一体位。4.术后卧床。,小结,1.患者高龄，基础疾