蛛网膜下腔出血诊

蛛网膜下腔出血诊治指南,民权县人民医院神经内科 李新华,概念,蛛网膜下腔出血（SAH)是血液直接进入蛛网膜下腔，一般指自发SAH。脑实质或脑室出血、外伤造成硬膜下或硬膜外出血破入蛛网膜下腔为继发性SAH。,SAH的流行病学,AHA/ASA和欧洲卒中组织（ESO)结果是同样的，最高是日本和芬兰，平均发病率9.1/10万，女性高于男性。发病率随着年龄增长增高，在欧盟每年约有36000例SAH患者。 AHA/ASA报告，美国的流行病学研究报道的病死率为32%，而欧洲为42%-43%。ESO称，尽管治疗方法进步，但aSAH的病死率约1/3和致残率1/6仍较高。,转归与预后,AHA/ASA指南：1、应用简单的量表（如Hunt-hess和WENS分级量表）快速确定aSAH患者的严重程度，它是aSAH的最有效的预测因素（I级推存，B级证据）2、动脉瘤早期再出血风险很高，而且再出血预后很差。推荐对疑是aSAH患者进行紧急评估和治疗（I级推存，B级证据）3、建议对出院后的aSAH患者进行认知、行为和社会心理学等的全面评价（II级推存，B级证据),危险因素AHA/ASA指南,危险因素和预防的推荐1、使用降压药物治疗高血压，预防缺血性脑卒中、脑出血以及心、肾和其他终末器官的损害（I级推荐，A级证据）。2、治疗和控制高血压可以降低aSAH发生的风险（ I级推荐，B级证据）。3、避免吸烟和酗酒，以降低aSAH发生的风险（ I级推荐，B级证据）。4、动脉瘤破裂的因素包括年龄、身体基本状况、动脉瘤的大小、位置、形态和血流动力学特点（ I级推荐，B级证据）。,危险因素AHA/ASA指南,危险因素和预防的推荐：5、富含蔬菜的饮食可以降低aSAH的发生风险（I级推荐，B级证据）。6、用非创伤方法对家族性aSAH（至少一例一级家属患病）进行筛查或对有aSAH病史者有无新的或再发的可能是合理的，但筛查风险和益处需进一步研究（IIb级推荐，B级证据）。7、在处理动脉瘤之后，应立即进行脑血管成像检查，已发现需要治疗的残留或复发动脉瘤（I级推荐，B级证据）。,危险因素ESO指南,危险因素推荐（III级推荐，C级证据）1、高血压是SAH的一个重要危险因素，也可能是动脉瘤形成或致死性动脉瘤破裂的危险因素。2、吸烟是动脉瘤形成、增长和破裂的重要可控的危险因素。3、酗酒、特别是突然摄入大量乙醇是动脉瘤破裂的危险因素。对家族史推荐意见：1、如果有1名亲属受累，一般不建议筛查动脉瘤。2、如果或=2名一级亲属受累，则建议亲属患SAH的风险较高，考虑进行筛查。,临床表现和诊断,AHA/ASA指南：1、aSAH是一种常被误诊的临床急诊，突发剧烈头痛的患者应高度怀疑aSAH（I级推荐，B级证据）2、早期辅助诊断应是颅脑非增强CT扫描，若结果为阴性，建议行腰椎穿刺（I级推荐，B级证据）3、CTA可用于aSAH的辅助检查。如CTA检测到动脉瘤，有助于治疗方式的选择，如结果不明确，则建议行DSA(典型的中脑周围性aSAH可以除外） （IIb级推荐，B级证据）,临床表现和诊断,AHA/ASA指南：4、对于CT扫描阴性的aSAH患者，可行MRI（液体衰减反转恢复序列。质子密度加权成像、弥散加权成像和梯度回波序列）进一步明确诊断。但如果MRI结果为阴性，仍需进一步脑脊液分析(IIb级推荐，c级证据）。5、建议行DSA+三维旋转血管造影，以检查aSAH患者的颅内动脉瘤并确定治疗方案（确定动脉瘤适合血管内栓塞还是纤维外科手术加闭）除非已通过无创增强血管造影明确诊断(I级推荐，B级证据）。,临床表现和诊断,ESO指南：1、CT/CTA和多重序列MRI可用于发病24小时内的SAH的诊断（II级推荐，B级证据）2、 CT/CTA和多重序列MRI可用来明确潜在病因。3、当临床怀疑SAH，但CT和MRI不能确诊时，必须进行要穿（ II级推荐，B级证据）；但在发病最初6-12小时内可能难以鉴别真正的SAH或穿刺出血。4、如果CTA无法明确出血部位，但CT扫描显示基底池SAH模式则应行全脑DSA（ II级推荐，B级证据）5、如果未发现动脉瘤，应按照“非动脉瘤性SAH”进行CTS或DSA复查（ III级推荐，C级证据）,内科治疗AHA/ASA指南,预防再出血内科治疗推荐1、在aSAH动脉瘤闭塞之前，必须使用药物控制血压，力求平衡卒中、高血压相关再出血的风险和维持脑灌注亚之间的关系（ I级推荐，B级证据）2、尚未确定能够降低再出血风险的血压水平，但将收缩压降至160mmHg以下是合理的（IIa级推荐，c级证据）3、对于闭塞性动脉瘤不得已需要推迟、或者较高再出血风险且有绝对禁忌症的患者，应短期内（72小时）使用氨甲环酸或氨基乙酸以降低再出血风险（IIa级推荐，B级证据）,内科治疗AHA/ASA指南,aSAH后相关内科并发症的处理1、不推荐在aSAH后给予大量低张液体和降低血管内容量（ III级推荐，B级证据）2、联合应用中心静脉压、肺动脉楔亚和液体平衡检测aSAH患者的血容量并应用晶体后胶体液治疗血容量不足是合理的（ IIa级推荐，B级证据）3、在急性期，使用标准或者先进的体温调节系统，将体温控制达正常范围是合理的（ IIa级推荐，B级证据）4、谨慎的血糖管理可考虑作为aSAH患者常规重症监护管理的一部分（ IIb级推荐，B级证据）,内科治疗AHA/ASA指南,aSAH后相关内科并发症的处理5、对于存在缺血风险并有贫血的aSAH患者，输注浓缩红细胞纠正贫血可能是合理的。但最佳的血红蛋白目标值有待进一步明确（ IIb级推荐，B级证据）6、使用醋酸氟氢可的松和高渗盐水对预防和纠正低钠血症是合理的（IIa级推荐，B级证据）7、 aSAH后肝素诱导性血小板减少症和深静脉血栓形成并不少见，应早期诊断并进行针对性治疗，（I级推荐，B级证据）,内科治疗AHA/ASA指南,合并癫痫性发作的治疗1、在aSAH急性期可考虑预防性使用抗惊厥药物（ IIb级推荐，B级证据）2、不推荐长期使用抗癫痫药物（ III级推荐，B级证据）除非有已知的迟发性痫性发作的危险因素，如既往有发作、脑实质血肿、难治性高血压、脑梗死或大脑中动脉瘤（ III级推荐，B级证据）,内科治疗ESO指南,监护1、在动脉瘤闭塞之前进行性持续密切观察2、持续心电监护3、每小时至少评估或测量GCS、局灶性神经功能缺损、血压和体温1次,内科治疗ESO指南,疼痛1、开始时使用扑热息痛（对乙酰氨基酚）500mg,1/3-4h;在闭塞动脉瘤前避免使用阿司匹林；2、对于疼痛严重的患者，可以使用可待因、曲马多（栓剂或静滴）或者将哌腈米特作为最后的手段,内科治疗ESO指南,预防深静脉血栓形成和肺栓塞1、在动脉瘤闭塞之前，SAH患者可使用重启加压装置和（或）弹力袜进行血栓预防（IIb级推荐，B级证据）2、在需要预防DVT的患者中，低分子肝素应在动脉瘤加闭术12H后使用，如果采用弹簧圈栓塞治疗，则术后可立即使用（IIb级推荐，B级证据）,内科治疗ESO指南,关于血压管理的推荐1、在动脉瘤栓塞或闭塞之前，收缩压应维持在180mmHg以下；使用止痛药和尼莫地平就有可能实现这一目标。2、如果用这些治疗方法后收缩压依然很高，应考虑进一步降低血压（IV级推荐，C级证据）3、如果血压被降低，平均动脉压应至少维持在90mmHg.,内科治疗ESO指南,抗纤溶药治疗1、目前尚无内科治疗手段能减少再出血而改善预后（ I级推荐，A级证据）2、一些使用止血药物进行的小样本试验需要修改方案后进一步研究（ II级推荐，b级证据）,内科治疗ESO指南,体液和电解质1、建立静脉通道2、留置导尿管3、开始的输液量为3L/d(0.9%的等张盐水），并根据经口摄入量调节输液量4、对于低钠血症及发热引起的水分丢失患者，治疗目标同样是等血容量5、每天至少检测电解质、血糖和白细胞计数1次,内科治疗ESO指南,一般内科治疗1、为了避免那些高颅压的情况，患者应卧床休息，并在闭塞动脉瘤前考虑使用止吐药、缓泻药和止痛药。2、只有当血糖浓度10mmoi/L时才需要治疗高血糖3、应使用药物和物理方法治疗发热。,内科治疗ESO指南,关于类固醇使用的声明没有证据表明类固醇对SAH患者有效,内科治疗ESO指南,关于痫性发作处理的推荐1、对于伴有临床明显痫性发作的患者，应给予抗癫痫治疗2、没有证据支持预防性使用抗癫痫药物,手术和血管内治疗AHA/ASA指南,1、对于大多数sSAH患者，均应尽早对破裂动脉瘤行手术加闭或血管内栓塞，以降低再出血发生率（I级推荐，B级证据）2、建议尽可能完全闭塞动脉瘤（手术和血管内治疗AHA/ASA指南3、应根据患者和动脉瘤特征，有经验丰富的脑血管外科和血管介入医生共同商讨，制定治疗方案（I级推荐，C级证据）,手术和血管内治疗AHA/ASA指南,4、对于同时适合行血管内栓塞和手术夹闭的患者，应考虑行血管内栓塞（I级推荐，B级证据）5、如果没有禁忌症，接受血管内栓塞或手术夹闭的患者应行血管成像复查（时机和方法应个体化），如发现临床明显的动脉瘤残留，则强烈建议再次通过血管内栓塞或外科手术夹闭治疗（I级推荐，B级证据）,手术和血管内治疗AHA/ASA指南,6、对于合并大的脑实质内血肿(50ml)、MCA动脉瘤的患者，更倾向于进行手术夹闭；而年龄较大（ 70ml)、临床分级不良（WFNSIV/V级）以及基底动脉尖的动脉瘤，则倾向于仅行血管内栓塞（ IIb级推荐，c级证据）7、支架置入术治疗破裂动脉瘤致残率和病死率更高，只有风险较小的情况下方可考虑（III级推荐，c级证据）,ESO指南,治疗时机的推荐意见1、在后勤和技术允许的情况下，应尽早处理动脉瘤，如有可能，应在发病72小时内进行干预。2、该治疗决策不应受到临床分级的影响（III级推荐，c级证据）,ESO指南,出血干预预防的推荐意见1、最佳治疗方案应在神经外科与神经放射科医生之间进行多学科讨论2、如有可能让患者知晓讨论并参与决策3、如果栓塞和夹闭对动脉瘤同样有效，则首选栓塞治疗（ I级推荐，A级证据）,ESO指南,出血干预预防的推荐意见4、一般来说，夹闭还栓塞主要取决于3个因素：患者情况：年龄、并发病、是否伴有脑出血、SAH等级、动脉瘤大小、部位和形状以及侧枝循环情况（ III级推荐，B级证据）;医生情况，资质、技术技能（ III级推荐，B级证据）；多学科支持程度（III级推荐，B级证据）；,ESO指南,出血干预预防的推荐意见5、aSAH中，支持外科夹闭的因素包括：年龄较小，伴有占位性脑出血（ II级推荐，B级证据）以及下列动脉瘤特征：部位MCA和胼周动脉瘤（ III级推荐，B级证据）; 宽颈动脉瘤（ III级推荐，B级证据）; 存在从动脉瘤囊直接发出的分支动脉（ III级推荐，B级证据）; 其他不支持弹簧圈栓塞的血管和动脉瘤特征（ IV级推荐，C级证据）,ESO指南,出血干预预防的推荐意见6、血管内介入治疗（弹簧圈栓塞）的支持因素包括：年龄70岁（ II级推荐，B级证据）不伴有占位性脑出血以及具有下列动脉瘤特征后循环动脉瘤；窄颈动脉瘤；单叶形动脉瘤（ III级推荐，B级证据）7、老年患者不应因为年龄因素而不予治疗，治疗决策应取决于患者的临床身体状况。,医院特点级诊疗系统要求,1、接诊数量少的医院（aSAH病历10例/年）应尽快将患者转诊至接诊数多的医院（ aSAH病历35例/年），此医院还应有经验丰富的脑血管外科、血管内科治疗医师和神经重症监护室（ I级推荐，B级证据）2、每年应对手术和介入治疗的并发症发生率进行检测（ IIa级推荐，c级证据）3、应有一个医院资格审查流程，以确保从事动脉瘤治疗的医师能达到培训的标准（ IIa级推荐，C级证据）,麻醉管理AHA/ASA指南,1、在动脉瘤手术过程中可能需要尽量减少降压的幅度和持续时间（ IIa级推荐，B级证据）2、对于临时性阻断血管时的药物策略和诱导性高血压，尚无足够的研究资料作出特定的推荐意见，但这种措施或许是合理的（ IIb级推荐，C级证据）,麻醉管理AHA/ASA指南,3、在动脉瘤手术期间不常规推荐使用诱导低温，但在经过选择的病历可能是一种合理的选择（III级推荐，B级证据）4、在动脉瘤手术过程中要预防高血糖（IIa级推荐，B级证据）5、在