小儿无局部症状发热及处理原则

小儿无局部病灶的发热及处理,杨勇,无局部病灶的发热 (FWS)儿童持续发热1周或少于1周,详细询问病史和全面查体之后仍无恰当的解释不明原因的发热 (FUO)儿童发热超过38C至少8天,在医院或门诊经过一周详细询问病史和全面查体之后仍没有明确诊断,发热,体温38 C经直肠测定无过度包裹的4-6小时内未服过退热剂 近日无免疫接种史,过度包裹= 5 条褥子加1个帽子 20个过度包裹婴儿的平均体温+ 0.56 C 20个对照组婴儿的平均体温 - 0.04 C 其中 2个婴儿的平均体温达 38.0 C,Pyrogenic activators外源性致热原,Endogenous pyrogen producing cells内源性致热原产生细胞,Thermoregulatory center体温调节中枢,Shivering 寒颤Skin vasoconstriction表皮血管收缩,Heat production产热,Heat loss散热,SP elevated调定点上移,Central mediators releasing中枢性介质释放,EP production and releasing内源性致热原产生释放,机制,如何正确评估发热患儿,诊断要点年龄中毒性表现详细问病史仔细查体征选择性化验,是否住院？如何查验？如何治疗？,儿科发热的诊治指南,出生-28天（新生儿期）,免疫功能不全，易感染扩散临床体征常不可靠新生儿脑膜炎10% 体检正常，只有15%前囟凸出， 10-15% 颈项强直， 约20%不以发热为前驱症状高度怀疑是重症细菌感染的诊断要点,新生儿期诊断要点,重症细菌感染的前驱症状：拒奶，溢奶，吐奶低热或体温不升嗜睡或烦躁呼吸暂停或困难黄疸血压偏低腹部膨胀，腹泻抽搐,新生儿期感染的危险因素,早产儿胎膜早破 12 小时绒毛膜羊膜炎或产妇产前发热泌尿系感染多胎妊娠缺氧 Apgar score 6贫穷或年龄20岁1/3-1/2新生儿感染并非有危险因素！,新生儿期感染的危险因素,筛查指标: 白细胞20,000, 中性粒细胞 10,000 血小板1, 肝功能指标升高 (提示单纯疱疹病毒感染),新生儿发热处理原则,任何新生儿 38C入院血培养尿培养导尿或膀胱穿刺腰穿脑脊液培养，细胞计数，蛋白和糖定量静脉抗生素,29-90天婴儿局部病灶的发热,大部分儿童发热是自限性病毒感染或可明确来源的细菌感染患儿发热39C（肛表）细菌性占 3-11%肺炎链球菌 70%嗜血性流感杆菌 15%大肠杆菌 11%非细菌性(病毒?)占 89%,Rochester标准/低危标准,无毒性外表最关键亦最困难既往健康, 足月儿，出生体重2.5公斤检体未发现细菌感染体征，除非中耳炎白分正常 5,000-15,000/mm3 杆状核1500/mm3 尿常规及革兰氏染色正常如果腹泻，必为非血性，白细胞 WBC5/HP.如果有呼吸系统症状，胸片必为正常阴性预测率98.9%1-2.9% 仍发展为重症细菌感染, 0.7%败血症, 0.14%脑膜炎.,29-90天婴儿无局部病灶的发热 （38C)的处理,处理：,外表健康,血检白细胞15,000，尿检阴性，脑脊液白细胞记数39.5 （肛表） 白细胞总数15000 或 中性粒细胞绝对值 10,000,3月-36月婴儿发热的诊断要点,如果婴儿达到该3项标准，3%可能会发展成肺炎，如未及时治疗， 3%可能会发展成脑膜炎8-12月婴儿是菌血症发病高峰年龄肺炎链球菌菌血症发病高峰在1岁，逐渐减少肺炎链球菌脑膜炎发病高峰在3-5月,3月至36月婴儿无局部病灶的发热 （38C)的处理,处理：,是,否,血、尿、脑脊液培养胸片：如果疑有肺部体征静脉应用抗生素,体温39.5C（肛表）？,尿培养：男孩6月，女孩 2岁大便培养：脓血便，白细胞5/hpf胸片：如果疑有肺部体征血培养和用抗生素：所有体温39.5C的患儿所有体温39.5C，白分15000的患儿24小时后重新评估,门诊处理退热剂不用化验或抗生素24小时后重新评估,入院,否,是,外表有无中毒表现？,非甾体抗炎药物,花生四烯酸代谢,感染或理化因素,细胞膜,花生四烯酸,磷酯酶A2,皮质激素,脂氧合酶,白三烯(LTs),白细胞,血小板,羟基二十碳四烯酸,环氧化酶,NSAIDs,内过氧化物合酶（PGG2 PGH2）,前列环素( PGI2 ),前列腺素( PGE1 , PGE2 ),血栓素A2( TXA2 ),环氧合酶的生理病理功能,COX-1生成,COX-2产生,花生四烯酸,内毒素细胞因子分裂素,激活,糖皮质激素NSAIDs,抑制,炎症部位巨噬细胞滑膜细胞内皮细胞软骨细胞肠癌细胞,炎症反应,生理作用,胃黏膜小肠肾脏血小板,NSAID作用机制,花生四烯酸,环氧化酶,前列腺素,X,炎症、疼痛,维护肾及血小板功能,保护胃、十二指肠粘膜,抗炎镇痛胃肠毒性肾毒性,现有的NSAID,（COX-1、2、3）,NSAID,COX-2：COX-118,COX-2：COX-1=1829,COX-2：COX-1=30400,布洛芬酮洛芬甲氧萘丙酸,美洛昔康尼美舒利双氯芬酸钠,塞来昔布,NSAIDs的副作用,上消化道反应 20%肝脏毒性 特应性反应 肾脏损害 3-5%血液系统损害 氨基比林（免疫性粒细胞减少症）过敏性反应神经系统损害其它,小儿退热药物指南, 38. 5 和( 或)出现明显不适时,建议采用退热剂高热时推荐应用退热剂与温水擦身物理降温法联合退热,3个月以上儿童常用退热剂剂量,对乙酰氨基酚10 15mg/kg(每次 600 mg)口服, 间隔时间4 h, 每天最多4次,最大剂量为2. 4 g/d ，用药不超过3 d。布洛芬5 10 mg/ kg(每次 150 mg/kg2 d 100 mg/kg3 d 脱水 营养不良解毒剂： N-乙酰半胱氨酸（痰易净）,普他宁,【商品名】 普他宁 【通用名】 双氯芬酸钾栓 【规 格】 12.5mg 【包 装】 12.5mg6枚/盒，配指套 【性 状】 乳白色栓 【价 格】 15.3元/盒（江苏中标零售价）,普他宁,双氯芬酸钾栓12